丁香園最新文章 丁香園最新文章 Copyright ? 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Thu Aug 29 10:13:43 CST 2019 2.0 <![CDATA[IMR 免疫磁減量「血液超微量 生物標志物」檢驗技術引起業界與醫學界高度重視]]> 2019-08-29 09:46:22.0 IMR 免疫磁減量『血液超微量  生物標志物』檢驗技術享譽全球,由臺灣磁量生技公司總經理楊謝樂教授及其研發團隊開發的  IMR『血液超微量』檢驗技術受到業界與醫學界的高度重視 ! 

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(左) 北京神磁創科總經理饒孝松,(中) CTAD-ASIA 大會負責人 Ms. Benedicte,(右) 臺灣磁量生技公司總經理楊謝

今年在美國洛杉磯所舉辦的 AAIC 2019 大會后,由國際精神及神經病學資源中心(Psychiatry & Neurology Resource Center),國際著名心理醫學媒體(Progress in Min)報導:全球醫學專家一致公認目前有 3 種主要檢驗技術能有效量測血液中極微量的乙型類淀粉蛋白含量,來評估受試者罹患阿茲海默癥的風險。其中一項,也是全球唯一通過最嚴謹的臨床實驗,及已在歐盟地區取得醫療器材上市許可證的即是由磁量研發團隊所開發的 IMR『血液超微量』檢驗技術,該技術已于 2017 年底,由北京神磁創科生物科技有限公司成功引入國內。 

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PROCRESS IN MIND 報道

據了解,北京神磁創科在引入 IMR 技術后,受到國內各界人士關注,并與數家三甲醫院,第三方檢測中心,高端養老,體檢團體正進行著各類型的合作,北京神磁創科總經理饒孝松先生表示,希望借由上述這些單位的合作成果,能及早轉化成對民眾百姓及臨床醫生在阿爾茨海默病的防治與診斷治療上有重大貢獻及成果。

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<![CDATA[這樣的皮膚顏色經常遇到,那么都預示什么?]]> 2019-08-29 08:35:02.0 患兒皮膚發花,預示著什么,要如何處理呢?

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在臨床中,查體時經常遇到如下圖所示的皮膚顏色,尤其是新生兒及早產兒較為常見。

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這樣的皮膚顏色,預示著什么呢?

1、環境溫度低

原因:當寒冷時患兒外周毛細血管收縮可能導致皮膚發花,而新生兒皮下脂肪較菲薄,體溫調節中樞發育不完整等在寒冷環境中更易出現皮膚發花。

處理:1)當環境溫度較低,未給患兒做好保暖,其體表溫度,尤其是四肢溫度較低,應給予保暖,必要時入溫箱,還可嘗試在患兒體表擦涂維生素 E,它能擴張機體表皮的血管,促進末梢及表皮血液循環。2)熱量不足:當奶量或者液體量不足導致熱量不足時,也可出現寒冷,應該計算熱量,若不足此時應該增加熱量攝入。還要警惕新生兒寒冷綜合征。

2、休克:

原因:各種原因導致的休克、循環血容量不足及酸堿平衡紊亂,因外周灌注不足可導致患兒皮膚發花。

處理:1)首先需要觀察:血壓、心率、尿量、血氣分析(PH、BE、血乳酸等)、血糖、皮膚顏色、皮膚溫度、重要臟器功能等。2)若證實確有休克發生,明確休克的原因如(感染、窒息、低血容量、心源性休克等),以便抗休克治療同時對因治療。3)需積極抗休克治療,給予擴容、糾酸、應用血管活性藥物改善循環治療等,必要時吸氧。

3、缺氧:

原因:缺氧時外周血管收縮、氧合血紅蛋白減少可導致皮膚發花。

處理:1)監測經皮血氧氧飽和度及血氣分析,評估患兒是否存在缺氧。2)若證實存在缺氧,需吸氧,必要時呼吸支持維持血氧。3)明確缺氧原因,最常見如窒息、重癥肺炎尤其是痰栓阻塞氣道、喘憋、支氣管異物、先天性心臟病、嚴重哭鬧等,以便對癥處理,如吸痰、取出異物等。

4、感染

原因:感染時由于炎癥因子作用刺激外周毛細血管收縮可能導致皮膚發花,出現感染性休克時,因外周灌注不足也可引起。

處理:1)評估患兒病情,是否存在感染征象,如發熱、咳嗽、鼻塞、流涕、嘔吐、腹瀉、尿頻等表現,并進行全面體格檢查,明確有無感染灶。2)根據患兒情況選擇相應的檢查,如血常規、PCT、CRP、尿常規、便常規等進一步明確。3)根據輔助檢查結果,給予相應的抗感染治療。

5、貧血

原因:貧血時因外周循環差、氧合血紅蛋白減少、缺氧等可有部分患兒出現皮膚發花。

處理:1)行血常規檢查,若血紅蛋白及紅細胞壓積降低,可明確診斷。2)明確貧血原因,如喂養不好,輔食添加不及時,感染,紅細胞丟失過多,骨髓造血不足等等,可進一步完善末梢血細胞涂片、骨髓穿刺術等,給予對因治療。3)結合患兒病情,可給予鐵劑,加強喂養,若貧血嚴重,可輸血治療,注意監測血常規。

6、先天性心臟病及心功能不全

原因:先天性心臟病左向右分流或是心臟功能不全時心臟射血量減少,外周灌注不足,亦可出現發花。

處理:1)進行心臟聽診,明確是否有心臟雜音,行心臟超聲檢查明確是否存在先天性心臟病及心功能能不全。2)若證實存在,評估患兒情況,可觀察、藥物治療,適時進行手術治療。注意:在診療過程中,可適當限制液體入量,必要時鎮靜,減少心臟負擔。

7、其他因素

有些新生兒可能有先天性皮膚發花,需追問家族史,并請相關科室進行會診協助診治,需除外病理性因素方可診斷。

所以,總結起來,遇到皮膚發花,需根據患兒病情進行評估,逐步分析,不能忽略這一臨床表現,避免漏診。最后,還需各位臨床醫師集思廣益,皮膚發花除了以上分析,還能預示著什么呢?要如何處理?

參考文獻:

[1] 劉祖麗. 高原地區新生兒寒冷損傷綜合征護理方法及效果觀察 [J]. 臨床醫藥文獻電子雜志,2018,5(13):140. DOI:10.3877/j.issn.2095-8242.2018.13.115.

[2] 艾米熱拉·依馬木, 阿卜杜克熱木·約麥爾. 小兒先天性心臟病 45 例臨床分析 [J]. 飲食保健,2019,6(28):38-39.

[3] 趙莉, 葉芳. 兒童貧血的診治新進展 [J]. 中國醫藥導報,2019,16(8):51-54.

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<![CDATA[華人學者夫婦或遭美國一大學解雇,因涉及科研不端 | 丁香早讀]]> 2019-08-29 08:00:00.0



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上海市公布科研不端行為投訴舉報的調查處理辦法


8月26日,上海市公布了《關于科研不端行為投訴舉報的調查處理辦法(試行)》。辦法明確,科研不端行為,指在科學研究及相關活動中發生的違反科研相關法律、法規、規章的規定,或者嚴重違背科學共同體公認道德規范與行為準則的行為。


具體包括抄襲、剽竊、侵占他人研究成果,編造研究過程,偽造、篡改研究數據,購買、代寫論文,不正當獲取科研經費、獎勵、職務職稱,違反實驗動物保護科研倫理等。非主觀故意或過失引起的錯誤,因研究水平和能力原因造成的錯誤不屬科研不端行為。


辦法提出,發現科研不端行為,可以通過郵寄信函或網上提交方式直接投訴舉報。同時,上海市科委相關負責人也提醒:「我們鼓勵實名投訴舉報,但絕不容忍亂舉報。一旦發現舉報行為捏造事實,誣告、陷害他人,我們不僅會批評教育,還會記入公共信用信息平臺。」


辦法明確,科研不端行為被查實后,會采取行政約談、通報批評、暫停項目撥款、終止或撤銷項目、追回獎金、限制申報資格等處理措施,處理結果納入科研信用記錄。被處理人科研不端行為對他人造成損害的,需依法承擔民事責任;涉嫌違法違紀應追究相關責任的,將被移交相關部門處理;涉嫌犯罪的,將被移送司法機關處理。(來源:新華社)




華人學者夫婦或遭美國肯塔基大學解雇,因涉及科研不端


8 月 23 日,美國肯塔基大學發布聲明,稱通過內部調查發現,華人學者、毒理學和癌癥生物學系教授史香林、張卓夫婦以及實驗室研究員 Donghern Kim 的多篇學術論文中存在重大科研不端行為。目前 Kim 已被解雇,肯塔基大學也對史、張夫婦啟動了終止雇用程序。

圖片來源:The Scientist 

1 年多以前,肯塔基大學收到指控,稱史、張夫婦與 Kim 在經費申請時偽造了數據。2018 年 9 月,史、張夫婦因科研不端行為接受調查,此后,兩人合作的 3 篇論文因重復使用圖像被撤回。


2019 年 7 月 16 日,史香林回應委員會,稱這些捏造的數據大多是「誠實的失誤與錯誤」。同時,他并批評委員會的指控,稱其沒有考慮到「實際上是學生或博士后在進行研究,他們分析并最終生成了數據」。

8 月 22 日,肯塔基大學內部調查委員會發布了一份長達 1,000 頁的報告,并關閉了史、張夫婦的實驗室。據悉,該委員會發現了「 7 份經費申請以及至少 13 篇學術論文中,存在違規修改或偽造數據的問題」。
 
委員會表示,被調查者提供的調查所需原始數據極少,使得他們無法驗證經費申請與學術論文中的數據真實性。目前,調查結果被移交給了聯邦誠信研究辦公室,該機構將處理涉及聯邦科研經費的部分。(來源:The Scientist )




國家藥監局發布醫療器械唯一標識系統規則,10 月 1 日施行


8 月 27 日,國家藥監局《醫療器械唯一標識系統規則》,自 2019 年 10 月 1 日起施行。《規則》明確,醫療器械唯一標識包括產品標識和生產標識,并且應當符合唯一性、穩定性和可擴展性的要求,注冊人/備案人負責需按照規則創建和維護醫療器械唯一標識。


圖片來源:國家藥監局網站截圖


《規則》還強調,醫療器械唯一標識數據載體應當滿足自動識別和數據采集技術以及人工識讀的要求。注冊人/備案人應當選擇與其創建的醫療器械唯一標識相適應的數據載體標準。


此外,國家藥品監督管理局將制定醫療器械唯一標識數據相關標準及規范,組織建立醫療器械唯一標識數據庫,供公眾查詢。注冊人/備案人應當按照相關標準或者規范要求上傳、維護和更新唯一標識數據庫中的相關數據。(來源:國家藥監局)




衛健委印發第三批鼓勵研發申報兒童藥品清單


8 月 27 日,衛健委印發第三批鼓勵研發申報兒童藥品清單,該清單共包含 34 種藥物。


圖片來源:衛健委文件截圖


據悉,2014 年 5 月,國家衛計委曾發布《關于保障兒童用藥的若干意見》,并于 2016 年 5 月、2017 年 5 月發布了第一、二批鼓勵研發申報兒童藥品建議清單。(來源:衛健委)




8 家電子煙公司遭北卡羅來納州起訴,被指控向兒童營銷


8 月 27 日,北卡羅來納州宣布將對 8 家銷售電子煙產品的公司提起訴訟,并批評這些公司積極瞄準兒童群體。該州的法律禁止向 18 歲以下的人銷售電子煙產品,但這些公司不僅對電子煙進行包裝與多種口味的開發,還通過社交媒體大力推廣,甚至不驗證購買者的年齡。

圖片來源:CNN 網站截圖


其中一家被起訴公司的 CEO 稱,「我們擁有年齡驗證平臺,在通過驗證之前是無法完成購買的,因此我們可以肯定,這些產品不會出現在兒童手中。


北卡羅來納州司法部長 Josh Stein 則表示:「這 8 家公司助長了中學生間的電子煙泛濫。他們開發了棉花糖,橡皮熊,獨角獸和全麥餅干等口味,這樣的銷售策略顯然是針對年輕人。


8 月 23 日,美國疾病防治中心(CDC)曾發布聲明稱,伊利諾伊州出現了首例電子煙致死案例,此后,美國各地報告的肺部疾病越來越多,醫生們懷疑這些病例都與電子煙有關。


根據 CDC 的數據,近 20% 的高中生和 5% 的中學生使用電子煙,使用電子煙的初、高中學生人數已經從 2017 年的 210 萬增加到 2018 年的 360 萬。(來源:NPR、CNN)



 258 期丁香早讀到此結束


責任編輯:陳以寒

題圖來源:站酷海洛


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<![CDATA[考研總分 287 到 378逆襲,這些是我考研時踩的坑]]> 2019-08-29 08:00:00.0


作者介紹:鄭小鵬(化名)

一戰:總分 287,英語:64 西綜  166  政治:57    

二戰 :總分 378,英語:70,西綜:248  政治:60  

被華科同濟錄取。




如果你問我,大學里最后悔的一件事是什么,我會告訴你,是考研準備時間短,一戰沒有充分準備。
我想我這輩子也沒辦法忘記那年落榜時父親失望的眼神。考完最后一門,爸爸讓我估分的時候,我信心滿滿地說肯定可以過,但最后的成績 287 分,國家線都差了 13 分。
我想我就是屬于那種笨孩子吧, 一戰我已經那么努力了,休息日每天 10 小時的充分學習時間,實習期也每天擠出  4 小時來看書,但考研還是沒有過。得知自己成績的那一刻,真的好失望。




一方面我對自己的一戰已經足夠努力還是沒過線感到難過,甚至是懷疑是否真要二戰,或許進入一個普通鄉鎮醫院工作也不嘗是一個好的選擇,同時我也對自己進行了深刻的反思,并開始持續思考這幾個問題并慢慢列出答案。
是不是真的要 2 戰,有哪些好處 & 壞處


努力就可以考高分?每天的學習效率呢
過去的朋友圈看似勵志,每天會很擠出很多時間來備考,但其實一個人自學的學習效率并不高。其實中間會自我懷疑想棄考很多次。
向右滑動查看




這些問題,讓我意識到對于醫學生來說,考研會更符合我對自己人生的規劃,同時我也認識到了光努力是沒有用的,畢竟每年準備考研的人數都在增加,但通過率卻總是低于 30%。相比努力,學習方法更重要。
班級里有39位同學,29 位進行考研,9位考上了自己的目標院校,10位同學畢業后直接進入了縣城直接工作,剩下的同學,也包括我默默選擇了二戰。
也幸好我沒有放棄,最終以  378 的高分考上了華科同濟大學。
看到太多像我這樣很努力但又沒考上的蠻例子了。現在是一個高效的學習時代。在別人報班系統學習的同時,自己卻還在沿用最傳統的自學模式,就算是同一個起點,賽跑的速度,我想也是不一樣吧。





踩了第一次的坑后我才真正重視起考研這件事,二戰的我選擇了丁香園進行了報班復習。
以我這一屆為例子,和大家介紹一下 19 考研的我們是怎么進行學習的吧。
每周老師都會在群內發布課表,我們都會根據老師規劃的課程節奏進行復習,配套課程對應資料,學習復習圈圈劃劃更方便了,對視頻老師講的內容學習起來也更高效。
每天除了看視頻,助教也會督促我們每日做題,可以幫助回顧已學知識點。
有不懂的疑問,專業教務也會進行細心及時的講解。
同時備考過程中,學習上碰到困難,考研備考學習心態奔潰時,阿源老師也總會及時給到解答和心態安撫。
包括現在學習周期已經結束,阿源老師還是會在群里給我們分享一些有用的干貨。真的非常感謝阿源老師考研一路的陪伴,讓我能夠堅持下來。
報班學習可以讓考研備考更方便,節約找資料,備考的時間,幫助更快找到適合自己的學習方法。
最后也再提強調,大四大家會慢慢去實習,要擠出時間備考,會有點累,如果自身基礎不是特別好或者說想報考好的大學,一定要盡早備考。


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責任編輯:余鳳潔
題圖來源:站酷海洛

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<![CDATA[寶寶出生后最重要的一件事,媽媽們收好攻略]]> 2019-08-29 04:00:00.0

通常來說,寶寶出生后 1 個小時內,就要給寶寶喂奶啦,這樣能大大提高母乳喂養的成功率


這也成了考驗新手媽媽的第一件事。


喂奶看上去挺簡單,但實際做起來卻發現,好像怎么做都不對。


不是抱寶寶的姿勢很別扭,就是寶寶不能很好地銜住乳頭吸吮,或者寶寶在喝奶時會一個勁兒打嗝、吐奶。


圖片來源:站酷海洛創意


喝奶時如果寶寶「哇」地一口把奶吐出來,哪個當媽的能不擔心?



如果你的寶寶也要出生了,不妨先看看下面這 3 個喂奶的步驟,提前掌握技巧,真正做起來,就能心里有數、游刃有余啦!




學會讓寶寶正確銜乳



寶寶的鼻尖要對著媽媽的乳頭,而不是嘴對著乳頭。等喂的時候,再把乳頭塞進寶寶嘴里。


寶寶的嘴唇和下巴應緊貼著媽媽的乳頭,看上去寶寶的上下嘴唇是外翻的。


要含住媽媽的乳頭和整個乳暈,如果媽媽乳暈比較大,含住一部分也行。


圖片來源:課程圖片


如果是用奶瓶給寶寶喂奶,要保證奶水沒過瓶頸,直到填滿奶嘴,這樣可以防止寶寶在喝奶時吸入額外的空氣。




掌握喂奶頻率,學會判斷寶寶的饑飽



建議每天至少喂養 8~12 次,每次喂養時間的長短會因人而異。有的寶寶吸吮力度比較大,每邊每次喝 10 分鐘可能就飽了;有的喝得比較慢,每邊每次可能要喝 15~20 分鐘才能飽。


如果能聽見寶寶咕咚咕咚的吞咽聲,吃完奶后看上去很滿足,同時寶寶能安靜入睡,白天精神也好,就說明寶寶吃飽了。


圖片來源:站酷海洛創意


除了看寶寶精神以外,最直觀的一個指標就是看尿布啦。


一般來說,1 個月大的寶寶,如果奶量充足,每天至少會尿濕 5~6 塊尿布,會有 3~4 次大便。




吃完奶后,記得拍嗝和正確互動



寶寶喝奶時,不可避免地吞進去一些空氣,及時排出來,才不會脹氣和吐奶。


拍嗝的主要姿勢有 3 種:


豎抱起來,讓寶寶的頭靠在媽媽肩膀上


把寶寶扶坐在媽媽膝蓋上,讓寶寶趴在腿上


一手扶住寶寶,保證寶寶安全,另外一只手拍寶寶的背


拍的時候五指并攏,掌心是空的,又輕又快地從下往上拍打寶寶的后背,要有一定的力度,每次喂完一邊奶,或者奶瓶喝完 60 ~ 90ml后,拍 5 ~ 10分鐘就可以了。


注意不是一定要拍出嗝才行,只要做了這個動作就好。


吃完也不要立刻讓寶寶躺下換尿布或者玩游戲,同時還要注意抱的姿勢,不要壓到寶寶的肚子,以免給胃增加壓力。


圖片來源:站酷海洛創意


新生兒的護理就是這樣,細節、瑣碎,看著簡單,實際操作起來卻并不容易。有時候一個不小心,媽媽和寶寶都會受罪,甚至有可能影響到寶寶的正常發育


除了有效預防寶寶吐奶,還有許多其他細節可以展開來講:


寶寶黃疸一直不退,要不要去醫院?

如何抱娃,才不會傷害寶寶脊柱?

怎么給寶寶洗澡、洗頭、換尿布?

寶寶哭鬧很厲害,是不是生病了?

各種各樣的疫苗,怎么選、又該何時接種?

......


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揚州第一人民醫院主治醫師 王穎


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<![CDATA[我們發現一個「真 · 巨結腸」的罕見病例]]> 2019-08-28 22:00:00.0
本文作者:輕舞飛揚


今天要介紹的這個病例,臨床表現、發病過程非常典型。


盡管手術所見是在意料之中(術前已通過影像檢查明確),但真正看到卻依然辣(jing)眼(dai)睛(le)。



病史及手術所見

患者男性,22 歲,自幼排便不暢,表現為頑固性便秘,用瀉藥開塞露能有所緩解,一直未重視。此次是因「腹脹腹痛急性發作 3 天」診治。


查體令人震驚:腹部極度膨隆,似足月即將臨盆的孕婦,腹壁皮膚發亮,皮下靜脈怒張。此外,患者為慢性病容,貧血貌,呼吸困難,極為虛弱。
 
隨后轉診于上海某醫院腹部外科疑難診治中心,初步判斷為巨結腸,隨后行 CT 顯示:大量排泄物積聚在結腸中,堵塞腸腔,導致局部腸腔(梗阻近端)極度擴張。
 
擬急癥手術治療,但患者身體條件不允許,故先予內科保守治療,待病情稍穩定后再手術。


經積極改善營養狀態及水電解質水平,手術得以順利實施。術中切除的病變結腸及其內的排泄物,如下圖所示:




認識先天性巨結腸

先天性巨結腸是一種小兒常見的先天性腸道畸形,患病率約 1/5,000,男嬰居多。其本質為腸道神經的發育障礙。由于是丹麥醫生 Hirschsprung 于 1886 年首次將其詳細描述,故也稱之為赫爾施普龍病(Hirschsprung's disease)。


由于病變結腸的遠端腸壁內沒有神經節細胞,處于痙攣狹窄狀態,喪失蠕動和排便功能,致使近端結腸蓄便、積氣,而繼發擴張、肥厚,逐漸形成了巨結腸改變。

此例患者的結腸病變部位
 
嚴格來說,先天性病變是部分腸管缺少神經節細胞,而巨結腸的改變并非先天性。因此,先天性巨結腸這一稱呼并非準確,目前已有部分文獻將該病稱之為無神經節細胞癥或無神經節細胞性巨結腸。
 
該病的病因尚不明確,可能與遺傳、孕期不良環境等有關。其臨床表現呈多樣性,但記憶起來并不難,因為其一切表現都歸因于兩點:糞便淤積于腸道,以及腸道正常功能受損。


該病最初的最主要表現為:新生兒胎便排出延遲


正常新生兒多在出生后 24 小時內排出胎便,而如果 48 小時依然未排出胎便,則需考慮該病的可能。其后便以排便不暢、頑固性便秘為主,進而出現腸梗阻、逐步發展為巨結腸。其它癥狀還有嘔吐、腹脹等。


一般來說,此類病例在出生后就會發現并進行手術,但也有少數癥狀較輕的病人會遷延至成年。而長期便秘、排便不暢會導致營養吸收障礙出現貧血等癥狀。而一旦并發腸穿孔、中毒性巨結腸,可導致感染性休克、甚至死亡。


治療上請牢記:手術切除病變的腸管是唯一根治性方法



這例病例告訴了我們什么?

有人可能對此有所懷疑,為什么有醫生說可以保守治療或需要保守治療呢?答案很簡單,無外乎以下兩種情況:

  • 有的病變腸段很短,只引起很輕微的癥狀,此時權衡利弊可暫保守治療并觀察;


  • 有的病人(如該病例一樣),病情發展到了很嚴重的程度,患者難以耐受手術。再次之前也需要保守治療,目的是提高手術耐受性。


其實,該病沒什么可怕的,我國各地市級醫院均可順利開展該手術,一般預后良好,很少在術后引起生活質量下降。


比起疾病本身,患者對其延誤是這個罕見病例能夠產生的根本原因。


此例病人出生既發病,但在 20 多年的成長過程中,一直使用開塞露灌腸的方法患者癥狀,直到「忍無可忍」的情況才就醫手術。
 
如果一味拖延,拖延到無可再拖才去就醫,那么一切后果就難以預料了!

  • 若不是拖延了這么多年,我們今天看不到這個震撼的圖片


  • 若不是拖延了這么多年,這個小伙子不會遭受這么多的痛苦。

  • 若不是拖延了這么多年,這個病根本不至于成為該患者生死劫。


而我們更熟悉的另一個例子,2011 年深圳兒童醫院的「8 毛門」。


患兒是在出生僅 6 天就出現排便不暢癥狀,深圳兒童醫院診斷為「先天性巨結腸」。但患者家屬拒絕手術,花 8 毛錢買了一支開塞露治療稍緩解后出院。但隨后癥狀進展并確診。患兒在武漢另一家醫院進行手術后才解決根本問題。 


拖延害死人的故事每天都還在醫院上演。究其原因,有貧窮,有無知,還有僥幸心理……


作為醫者,我們需要對專業知識多科普多宣傳;而作為患者,也應理解病情,相信醫生。( 責任編輯:lightningwing、王晨雪)



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參考文獻: 
1.朱德力.先天性巨結腸的外科治療.中華胃腸外科雜志.2011,14(10):751-753
2.陳平, 孫玉振. 成人先天性巨結腸的診斷與治療[J]. 臨床外科雜志, 1999, 7(2): 71-72.
3.22 歲男子從小便秘靠開塞露“續命”,手術切 13 公斤巨結腸.[N/OL] 澎湃新聞. http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1703977
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<![CDATA[從選址到經營,給創業醫生的 3 份好禮]]> 2019-08-28 22:00:00.0

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<![CDATA[TAF 治療 ETV 應答不佳肝癌患者 1 例]]> 2019-08-28 20:05:08.0 一、病例

患者女性,56 歲,主因「發現 HBsAg 陽性 10 余年,間斷肝區不適 1 個月」于 2019 年 1 月 5 日入院。患者 10 余年前體檢時發現 HBsAg 陽性,HBeAg 陽性,HBV DNA 陽性(病毒載量不詳),肝功能正常,不伴發熱、尿黃,無腹脹、乏力等癥狀。當時口服「藏藥」治療,病毒載量無明顯下降后停藥。3 年前復查因 HBV DNA 載量高開始口服恩替卡韋(ETV)抗病毒治療,自述 HBV DNA「陰轉」(時間不詳)。9 月份前復查時發現 AFP 80ng/ml,就診于當地醫院,行腹部增強 CT 檢查提示肝臟結節,建議定期復查。患者因精神緊張未復查,1 月于當地復查,AFP 5531.66ng/ml,腹部增強 CT 提示肝硬化、肝癌。本次為進一步診治而入院。患者既往體健,無其他慢性病史,否認食物藥物過敏史。有乙肝家族史,其父親 HBsAg 陽性。入院查體: T36.5℃,P66 次/分,R18 次/分,BP100/60 mmHg。神志清楚,肝病面容,查體合作,全身皮膚鞏膜黏膜無黃染,肝掌陽性,蜘蛛痣陰性。心肺未見異常。腹軟,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,肝、脾、膽囊未觸及,Murphy 征陰性,肝區叩痛陰性。移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。

入院診斷:肝炎肝硬化 代償期 乙型,肝癌可能性大。

入院后化驗化驗血常規 WBC 2.88*10~9/L,NE# 1.51*10~9/L,HGB 138.7 g/L,PLT 95.3*10~9/L。肝功 ALT 43.7U/L,AST 30.9U/L,TBIL 9.8  μmol/L,ALB 37.5 g/L,GGT 15.8U/L。AFP 5697.1ng/ml。HBsAg 5479.63IU/ml,HBeAg 5.32S/CO。HBV DNA 2.30E+1 IU/mL。腹部增強核磁:1. 肝 S6 強化結節灶,2.7 cm×2.3 cm,考慮小肝癌可能,建議進一步檢查;2. 肝左葉小血管瘤;3. 肝硬化、再生結節形成;肝臟鐵沉積。分析病情:患者慢性乙型病毒性肝炎病史長,未積極抗病毒治療,目前仍存在 HBV DNA 低載量復制,病情逐漸進展至肝硬化、肝癌。目前治療重點是針對肝癌的治療和調整抗病毒治療方案。請相關科室會診,肝膽外科建議轉外科腹腔鏡下手術切除,介入科建議行肝動脈化療栓塞及肝癌微波消融治療。2019 年 1 月 15 日復查,患者 AFP 上升至 7733.2ng/ml。經與患者及家屬溝通,患者分別于 1 月 21 日和 28 日行肝動脈化療栓塞及肝癌微波消融治療。術后患者肝功能有波動,AFP 逐漸下降,2 月 3 日復查肝功能 ALT 161.9 U/L,AST 65.2 U/L。AFP 3138.9 ng/ml。HBV DNA 2.60E+2 IU/ml,病毒仍未低于檢測下限(20 IU/ml)。建議患者恩替卡韋聯合替諾福韋(TDF)或換用富馬酸丙酚替諾福韋(TAF),但患者因當地醫院購買 TDF 或 TAF 不便,不愿調整抗病毒治療方案。患者 2 月 28 日復診 ALT 90.6 U/L,AST 87.1 U/L,TBIL 15.7 μmol/L。HBV DNA 5.10E+1 IU/ml。AFP 331.0 ng/ml。腹部核磁:肝右后葉占位介入治療后,未見明確腫瘤組織強化,建議定期復查。患者仍拒絕調整抗病毒治療方案。4 月 1 日患者于當地醫院復查 ALT 196 U/L,AST 127 U/L,于當地醫院保肝治療,4 月 12 日患者停 ETV,改 TAF 口服抗病毒治療。5 月 20 日于我院門診復查 ALT 85.7 U/L,AST 60.7 U/L,AFP 3.7 ng/ml。HBV DNA < 20IU/ml。腹部增強核磁:肝右后葉占位介入治療后,未見明確腫瘤組織強化,建議定期復查。

二、專家解讀

患者慢性乙型病毒性肝炎,雖然口服 ETV 治療超過 144 周,但并未實現完全的病毒學抑制,HBV DNA 長期呈低載量復制,病情并未得到有效控制,慢性肝炎逐漸進展至肝硬化、肝癌,而且短期內 AFP 迅速上升,標志肝癌進展。因此,患者的治療首先是針對原發性肝癌的治療。患者肝癌屬于巴塞羅那分期 A1 期,肝功能 Child Pugh A 級,可選擇手術或微創治療。患者選擇了微創治療,從目前隨訪結果看,治療效果好,達到了完全緩解。其次是患者長期口服 ETV,但未實現完全病毒學抑制,現患者已進展至肝癌,為進一步控制病情,應調整抗病毒治療方案為 ETV 聯合 TDF 或 TAF 單藥治療。從患者的經濟方面考慮,進口 ETV 聯合 TDF 治療與 TAF 單藥治療差別不大;從藥物安全性考慮,TAF 腎臟和骨骼的安全性更高,因此患者在反復衡量后,選擇了 TAF 治療。療效也證實了我們的判斷,患者 TAF 治療 1 個月,HBV DNA < 20IU/ml,ALT 較前改善,均有利于降低患者肝癌復發風險。因此對于使用其他核苷(酸)類藥物治療,療效欠佳的患者,可以考慮換用 TAF 治療,有助于更快的實現病毒學完全抑制,延緩病情進展,改善患者預后。丙酚替諾福韋的抗病毒活性強,ALT 復常率高,在 III 期臨床試驗中 0 耐藥,同時也是個大指南推薦用藥。

1.png

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<![CDATA[透析門診的感控(傳播途徑、流感疫苗、肺炎疫苗)]]> 2019-08-28 20:05:06.0 傳播途徑預防

傳播途徑預防,是基本感控的第二個層面,在標準預防的基礎上強化使用的預防措施來預防病原菌的傳播。傳播途徑預防分三大類:接觸預防、飛沫預防,和空氣預防。當標準預防不能完全阻斷病原菌傳播時,要使用傳播途徑預防措施。某些疾病有多種傳播途徑(例如,SARS),可以使用多種傳播途徑的預防。傳播途徑預防通常和標準預防一起執行。全面實施傳播途徑預防在透析門診并不是總能實現。比如,大部分透析門診沒有硬件條件滿足需要空氣隔離的患者。

接觸預防是用來防止通過直接或間接接觸患者或患者周圍環境而傳播病原菌。一個需要接觸預防的例子是感染或定植了多重耐藥菌(MDROs)的患者。在急診和透析門診,需要接觸預防的情況包括傷口引流量多、大便失禁或有其他身體排泄物等可能明顯污染周圍環境并有較大傳播風險時。

對于接觸預防:
確保適當地安置患者;盡可能安排單間;透析單元之間至少 3 英尺的間隔,或者將患者安置在幾乎沒有相鄰單元的位置透析(例如,房間的盡頭或拐角位)。
適當使用 PPE(個人防護裝備),包括患者專用 PPE。進入治療單元時穿戴 PPE,離開治療單元時正確丟棄 PPE。
限制患者的轉移和活動。在透析室,患者應當盡可能快地進入治療單元以避免污染周圍環境和其他人。
使用一次性或專用的治療設備。
清潔和消毒治療間或治療單元。

飛沫預防旨在防止病原菌通過呼吸道或粘膜接觸到呼吸道分泌物而傳播。百日咳、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎奈瑟菌、和 A 組鏈球菌這些病原菌通常不會遠距離傳染,因此不需要特殊的空氣處理和通風。

對于飛沫預防:
確保適當地安置患者;盡可能安排單間;透析單元之間至少 3 英尺的間隔,或者將患者安置在幾乎沒有相鄰單元的位置透析(例如,房間的盡頭或拐角位)。
適當使用 PPE(個人防護裝備);進入治療單元時戴口罩。
控制感染源:給患者戴上口罩,指導他們呼吸道衛生和咳嗽禮儀。

空氣預防旨在預防懸浮在空氣中可遠距離傳染的病原菌的傳播(例如,風疹病毒、水痘病毒、結核桿菌和 SARS)。需要空氣預防的患者應該安置在 AIIR(空氣感染隔離室),AIIR 配備有特殊的空氣處理和通風功能。在沒有 AIIR 的單位,包括血透門診,患者應該戴上外科口罩并安置在關著門的私人間,給患者提供治療的醫護人員應該戴上 N95 或更高級別呼吸器或口罩,直至患者轉院或出院,這樣才能減少空氣傳播的可能性。患者離開私人間后,應空置一小時,以保證空氣充分交換。照顧空氣傳播疾病患者時,如有疫苗可預防(例如,麻疹、水痘、天花),盡量不要選擇沒有免疫力的工作人員。透析室應當完善對患者的識別系統(例如,分診、標牌),識別出已知或疑似需要空氣預防的感染患者。

對于空氣預防:
AIIR(空氣感染隔離室)。
如果沒有 AIIR,給患者戴上外科口罩并安置在關著門的私人間。
適當使用 PPE(個人防護裝備),包括國家安全與健康研究院測試合格的 N95 或更高級別呼吸器或口罩。
呼吸道保護教育計劃,包括呼吸器使用、合格測試和密封檢查,有 AIIR 的單位必需進行。
限制患者的轉移和活動。

非保護性接觸過感染源后,如有疫苗可預防,應當盡快對易感人群進行免疫。

流感疫苗接種

疾病預防控制中心(CDC)自 2010 年開始評估每年度流感季的數據,2015-2016 年數據已評估完成,流感發病率 920 萬/年-6080 萬/年,住院率 14 萬/年-71 萬/年,死亡率 1.2 萬/年-5.6 萬/年。雖然流感季的嚴重程度各不相同,但在大多數流感季,65 歲及以上人群是出現嚴重疾病的最主要人群。盡管這個年齡組的人只占美國人口的 15%,但在 2015-2016 流感季,他們占流感相關住院的 50%,占肺炎和流感相關死亡的 64%。流感疫苗是預防流感的最好辦法,CDC 估計 2015-2016 流感季 65 歲及以上人群使用流感疫苗預防了 23% 的流感相關住院。終末期腎病(ESRD)的患者同樣是流感相關疾病和死亡的高危人群。近 45 年多來,免疫實踐顧問委員會已推薦 ESRD 患者使用三價滅活流感疫苗。近 20 年來,大多數透析門診也都常規提供季節性流感疫苗。盡管如此,在血透門診接種流感疫苗的患者比例還是參差不齊。

促進流感免疫計劃開展的動力主要源自減少流感的嚴重并發癥,包括死亡。評價流感相關死亡率的臨床試驗需要包括隨機的不予接種的案例,這樣是不符合倫理的,因此難以實施。在透析患者中,有效性的證據來源于存在偏倚的觀察性研究。

雖然透析患者使用疫苗有效的證據都來自觀察性研究,但大多數研究都表明有效。而且,透析患者是易感人群、高發病率、高死亡率,支持 CDC 和 CMS 提高 ESRD 患者疫苗接種覆蓋率的舉措。在一般人群中,有證據表明,擴大免疫范圍至接近普遍免疫時,群體效應的總體效果更好。其他提高有效性的方法是增強疫苗效力,包括在老年患者中使用大劑量疫苗,但有研究報道與標準的三價疫苗相比,大劑量疫苗會增加 65 歲及以上非 ESRD 老年患者的死亡率和住院率。而另一項血透患者的隊列研究則發現使用大劑量三價疫苗的血透患者(尤其是 65 歲以上患者更明顯)比使用標準三價和四價疫苗的患者全因住院率低。這個研究結論促使透析機構越來越多地在流感頻發季節使用大劑量流感疫苗。

CDC 指出流感流行的時間和強度無法預測。但在過去 30 年里,流感活動的高峰時間 75% 發生在 12 月至 2 月,流感流行最晚可能發生在 5 月。因此,應該盡可能在 10 月底前給 6 個月以上的人群接種流感疫苗。CDC 沒有為接受透析的患者指定首選的滅活疫苗方案,包括 65 歲及以上人群的大劑量疫苗方案。QIP(質量檢視程序)會要求醫療主管向 NHSN 報告透析門診工作人員疫苗接種率,需符合 2020 年 90% 醫療人員接種疫苗的目標。CDC 建議所有 6 個月及以上的人每年接種疫苗,預防 ESRD 患者接觸人員的流感感染可使患者受益。

肺炎球菌疫苗接種

據 CDC 報道,自本世紀初以來,在兒童中常規使用 7 價肺炎球菌結合疫苗后,成人肺炎球菌引起的疾病有所減少。2012 年推薦在 19 歲及以上有免疫損害的患者使用 13 價肺炎結合疫苗(PCV13),2014 年推薦在 65 歲以上老人使用。PCV13 并非對肺炎球菌感染有保護性,而是防止肺炎球菌的傳播。

肺炎多糖疫苗(PPSV23)從 1984 年開始即被推薦用于 65 歲以上成人以及 2 歲以上合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者。值得注意的是,PPSV23 和 PCV13 都涵蓋的血清型肺炎球菌導致的 IPD 有所下降,而 PPSV23 獨有的血清型肺炎球菌引起的疾病沒有變化。

血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高 14-16 倍。1996-2001 年期間在美國開始維持透析的 289210 例患者隨訪至 2003 年底,肺炎發病率在透析人群中是 27.9/100 患者年(HD 29 vs PD 18.2)并保持相對穩定。2001 年統計透析第一年患肺炎的病人 6 個月內死亡率是 78.3/100 患者年,相對死亡危險度是未患肺炎者的 5.1 倍(RR 95% 置信區間,4.9-5.2),高死亡風險可持續 48 個月,后期的相對死亡危險度仍保持在 1.82 倍(RR 95% 置信區間,1.66-2.0),具體見圖 1。

圖 1修改.png
圖1  合并肺炎的透析患者死亡風險增加

同樣,心血管事件的危險度在患肺炎后 6 個月內也是未患肺炎者的 3.02 倍(RR 95% 置信區間,2.87-3.02)。因此,透析患者合并肺炎后的并發癥和不良后果是相當嚴重的。需要指出的是,肺炎的病原菌并非總能鑒定出來,但大部分 CKD 肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎鏈球菌。

盡管 ESRD 患者合并肺炎后死亡率和心血管事件發生率都較高,但他們肺炎疫苗的接種率仍較低。2001 年,美國僅 58.5% 的透析中心給患者接種了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接種率只有 26.2%,而流感疫苗接種率有 65%。有研究觀察了 2003-2005 年間至少存活 2 年的血透患者,注射過肺炎疫苗的患者占 21%,他們的全因死亡風險比(HR 0.94)、心血管死亡風險比(HR 0.91)、以及因菌血癥/病毒血癥/敗血癥而住院的風險比(HR 0.95)均下降,同時注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因死亡風險比下降更明顯(HR 0.73),提示 HD 患者同時注射這兩種疫苗有潛在的協同效應。

另一項研究結果也證實了這一點。該研究納入 2005-2006 年 36966 例透析 1 年以上的患者,單純注射流感疫苗的患者與未注射疫苗的患者比,校正的全因死亡率 OR 為 0.79,而聯合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者校正的全因死亡率 OR 為 0.70,提示聯合注射可減少死亡率并有協同效應。具體見圖 2。需要注意的是,該研究存在偏倚的可能,即接受疫苗注射的患者中可能輕癥患者較多。

圖 2修改.png圖2   比較不同疫苗接種狀態的血透患者生存比例

大部分 ESRD 患者肺炎的研究資料有近 20 年的歷史。最近的一份報告包括 2013 年 103581 例新發的患者和 2012 年 PKCI 計劃的患者,報道從那時起肺炎和流感的住院率穩定在 8/100 患者年。另外一篇報告描述了 2009 年至 2011 年在某大型透析機構就診的 231202 名醫療保險患者中有 39988 人發生的 90862 次肺部感染,大部分感染(90.1%)需要住院治療,這相當于 19.3/100 患者年的住院率,其余的僅需要門診治療,門診治療率為 2.1/100 患者年。總體來說,肺部感染平均持續時間約為 11 天。需要住院治療的患者感染持續時間更長(中位時間 12 天),其中包括住院的中位時間 8 天。30 天和 180 天的總病死率為 10.7% 和 24.8%。平均感染持續時間和死亡率隨年齡增長而增加。ESRD 患者抗體滴度可能會下降,有建議通過加大疫苗劑量來提高反應率和延長效應時間,也有建議在 PPSV23 疫苗的基礎加用 PCV13 疫苗。ESRD 患者使用這些策略的效果還未見報道。

從 2009 年 9 月 19 日至 2016 年 9 月 18 日持續納入醫療保險計劃的 ≥ 65 歲的受益人資料看,43.2% 接種了 ≥ 1 劑量 PPSV23,31.5% 接種了 ≥ 1 劑量的 PCV13,18.3% 接種了兩種疫苗。每種疫苗的接種者中最多的是高齡患者、白種人或合并慢性免疫受損疾病的患者。合并慢性疾病患者相應的疫苗接種率是 50.7% 接種了 ≥ 1 劑量 PPSV23,35.1% 接種了 ≥ 1 劑量的 PCV13,21.8% 接種了兩種疫苗。盡管指南長期推薦為>65 歲的合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者接種 PPSV23,但實際使用仍較低。

面對疫苗低接種率和流感、肺炎的高發病率、高死亡率,腎病專家在維持血透患者中更積極地提高疫苗接種非常重要。通常來說,<65 歲的成人推薦先接種 PCV13,8 周之后使用 PPSV23。5 年以后可以再接種一次 PPSV23(但 PCV13 只推薦使用一次)。對于沒有使用過 PCV13 的透析患者,末次接種 PPSV23 后至少間隔一年才使用 PCV13(假設大部分 ESRD 患者已計劃接種或已經接種一個劑量的 PPSV23)。≥ 65 歲的患者也建議給予 PPSV23,先接種 PCV13,8 周之后再接種 PPSV23。

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<![CDATA[肝硬化伴精神行為異常,原因可能想不到]]> 2019-08-28 20:05:02.0 患者,男性,65 歲。

1 周前無明顯誘因下出現精神行為異常,表現為視幻覺、時間地點錯亂、記憶力下降等,至當地醫院就診,查頭顱 MR 示:右側側腦室三角可疑病灶伴周圍滲出,兩側大腦皮層下多發病灶。為進一步診治,來我院急診,2019-04-18 血氨 52μmol/L;頭顱 CT:右頂枕顳島葉大片低密度區;2019-04-19 頭顱增強 MR:顱內多發異常信號灶,腦膜多發異常強化,感染性病變首先考慮,轉移瘤不除外。予門冬氨酸鳥氨酸注射液降血氨、乳果糖通便、頭孢曲松抗感染、及護肝護胃等對癥處理,患者無明顯好轉,為求進一步診治,收住我科治療。

患者乙肝肝硬化病史數年,長期口服恩替卡韋抗病毒;2 年前發現「原發性肝癌」,介入治療 2 次。

fig1.JPG

2019-04-18 頭顱 CT:右頂枕顳島葉大片低密度區

2019-04-19 頭顱增強 MR:顱內多發異常信號灶,腦膜多發異常強化,感染性病變首先考慮,轉移瘤不除外。

神經內科會診意見:顱內多發病灶待查:顱內感染?腦轉移瘤?炎性脫髓鞘?

入院診斷:1、疑似顱內感染;2、原發性肝癌顱內轉移待排;3、乙型肝炎肝硬化;4、陳舊性肺結核;5、脾切除術后

2019-04-21 血常規+CRP:白細胞計數 3.81x10^9/L;中性粒細胞分類 63.7%;CRP 6.2 mg/L;腫瘤標志物:AFP48.7 μg/L;CEA5.7 μg/L;生化、凝血功能等未見異常。

2019-04-22 行腰椎穿刺術,腦脊液壓力 190 mmH2O,外觀黃色渾濁。腦脊液有核細胞計數 50.0 個/μl、淋巴細胞 60.0%、中性細胞分類 10.0%;腦脊液生化:乳酸脫氫酶 53U/L,乳酸 2.28 mmol/L,腦脊液蛋白定量 378.0 mg/dl,糖定量 2.36 mmol/L,氯化物 121.7 mmol/L,腺苷脫氨酶 3U/L;新型隱球菌莢膜抗原陽性,墨汁染色、粘液卡紅染色、美蘭染色均未見新型隱球菌。

2019-04-24 腹部增強 CT:「原發性肝癌介入術后」改變,考慮腫瘤殘留或復發可能,伴門靜脈癌栓形成。肝硬化,食管、胃底靜脈曲張,門靜脈側支循環開放;脾臟切除術后改變。 

雖然患者腦脊液中未找到隱球菌,由于隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗特異性高,故該患隱球菌性腦膜腦炎診斷成立,同時聯系檢驗科,建議延長腦脊液培養時間。考慮患者肝癌 TACE 術后,目前腫瘤殘留或復發可能,而抗隱球菌的療程長,治療藥物有一定的肝腎毒性,故建議患者先行肝癌介入治療后再予抗隱球菌治療。

2019-04-26 行肝動脈栓塞術,腹腔干及腸系膜上動脈造影提示右肝腫瘤異常染色,供血動脈為肝右動脈分支,導管選至肝右動脈先灌注雷替曲塞 4 mg,再用碘化油 3 ml 栓塞。患者術后恢復良好。

2019-05-02 起予氟胞嘧啶針 2.5 g  靜脈滴注 q8 h、兩性霉素 B(3 mg 起,每日逐漸加量)抗隱球菌治療,同時地塞米松抗炎。

治療期間患者精神行為異常癥狀好轉明顯,腦脊液蛋白含量逐步下降,糖逐步升高。治療過程中腦脊液檢查變化見下表。2019.5.17 復查頭顱 MR,提示病灶較前明顯吸收。                                                                                                                                                           

日期

有核細胞數(個/μl)

腦脊液蛋白(mg/dl)

腦脊液糖(mmol/L)

4.22

50

378

2.36

4.29

30

312.3

2.31

5.7

0

138.7

3.55

5.14

10

82.3

4.67


fig4.JPG

fig5.JPG

2019.5.17 復查頭顱 MR:病灶較前明顯吸收

此時患者抗隱球菌誘導期治療(兩性霉素 B+氟胞嘧啶)已持續 15 天,因患者肌酐升高至 221.4μmol/L,并出現頑固性低鉀,2019-05-18 起改為高劑量氟康唑(600 mg qd)繼續治療。后患者因經濟原因,回當地醫院繼續治療。 

本例中患者以精神行為異常起病,未訴有頭痛、發熱等癥狀,有肝硬化、肝癌病史,血氨水平輕度升高,容易使人首先聯想到肝性腦病。但患者無明顯肝性腦病的誘因,且補充支鏈氨基酸、酸化腸道等治療效果不佳,影像學中頭顱多發病灶無法用肝性腦病解釋。腰椎穿刺提示顱壓升高,腦脊液蛋白明顯升高,糖含量下降,有核細胞數輕度升高。最終,腦脊液隱球菌莢膜抗原陽性,明確了隱腦的診斷。

隱球菌在自然環境中廣泛存在,隱球菌經肺部吸入,可播散至各大器官,主要受累靶器官為肺和腦。隱球菌病可發生在 HIV、非 HIV 和免疫正常人群中。本例患者合并有肝硬化和肝臟惡性腫瘤,存在隱球菌感染的高危因素。目前,我國隱球菌性腦膜炎患者中無潛在疾病的免疫功能正常宿主比例越來越高,有學者認為可能與其攜帶有罕見的原發性免疫缺陷,如特發性 CD4+淋巴細胞減少癥、抗 IFN-γ自身抗體、慢性肉芽腫性疾病等有關。

隱球菌性腦膜炎的病死率仍然較高,這可能與診斷的延誤有關。因此,早期的規范診治十分重要。相比傳統檢測方法,隱球菌抗原檢測的陽性率高,尤其是血清隱球菌抗原。在本例中,即使延長了腦脊液培養時間至 2 個月,最終結果仍為陰性。兩性霉素 B(0.5-0.7 mg/kg.d)聯合氟胞嘧啶(100 mg/kg.d)為誘導期治療的首選,推薦誘導期治療時間至少 4 周。而對于難治性隱球菌性腦膜炎,比如本例中的腎功能不全或兩性霉素 B 不耐受,新版的專家共識推薦高劑量氟康唑(600-800 mg/d)替代,同時高劑量氟康唑需貫穿鞏固期治療全程(鞏固期治療時間至少 6 周)。

參考文獻:

1. 隱球菌性腦膜炎診治專家共識. 2018;57(5):317-323.

2. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24.

3. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis. 2014 Jan;20(1):45-53

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<![CDATA[上線 3 天 800 醫生已加入,你還在等什么?]]> 2019-08-28 18:55:40.0 據 WHO 統計,過敏性疾病已躍居全球疾病的第 6 位,發病率仍逐年上升。嬰幼兒過敏目前是全世界最關注的公共健康問題之一,被稱為二十一世紀最具流行性的非感染性疾病現象。

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<![CDATA[最新重癥胰腺炎診療指南:做合格的「摸金校尉」診斷篇]]> 2019-08-28 18:01:26.0 重癥急性胰腺炎(SAP)是急診科,消化內科和腹部外科都有可能會碰到的最為復雜難題之一。從診斷分級的困難,到治療決策的挑戰,無一不讓醫生們傷腦筋。近幾十年來,SAP 的治療理念已經發生了顯著的變化。從早年積極粗獷的外科開放手術到近來適時精妙的內鏡或經皮介入技術,從盲目粗放的輸液到精準監測下的量化復蘇,從復雜細致卻往往遲滯的評估到即時簡便的量化工具。

SAP 治療領域,一些陳舊的沒有循證醫學證據支持的治療理念和方法正在被逐漸摒棄,取而代之的是許多原本被視為絕無可能的實踐做法。正如苗毅教授在《中華消化外科雜志》撰文所指出的,SAP 的治療已經從「探方考古」演變成了「掘洞盜墓」。
要做一個成功的「摸金校尉」不是件簡單的事。首先得知道眼前的這個「寶藏」的主人身份地位(什么原因導致的,目前嚴重度分級如何),值不值得(有沒有治療價值)。

真要去盜時安不安全(患者情況是否穩定,風險評估是否在可控范圍,能否耐受),洛陽鏟朝哪兒鏟(影像學定位),還需要什么裝備(內鏡,VARD),照明氧氣怎么解決(藥物,營養治療),如果盜洞坍塌了怎么辦(發生出血、瘺等)等信息。

與盜墓一樣,SAP 的診治不折不扣是個系統工程,牽一發而動全身。面對這樣復雜難啃的骨頭,年輕醫生是不是很容易失去信心,就好比一個新手,看著眼前的王陵嘆為觀止,自忖無能力挑戰,只能拍拍屁股走人?所謂,要想火車跑得快,還得機車頭來帶。這時候,需要盜墓界的老司機出馬。世界急診外科學會(World Society of Emergency Surgery)不單是個老司機,還給 SAP 小白們出了一份指南,指導你如何應對。暖場結束,下面進入正題。

診斷 SAP 

1.   診斷 SAP 的標準是什么?如何分級?
2.   疑似 SAP 時,選擇哪些影像學檢查合理?3.   在診斷過程中應考慮哪些實驗室指標?4.   不同的病因對診斷檢查有何影響?5.   風險評估的評分是什么?6.   早期隨訪影像學檢查的時機如何掌握?如何進行?

嚴重程度分級

指南內容

 1. SAP 與持續性器官衰竭(循環,呼吸和/或腎臟)有關,且病死率高。改良版亞特蘭大分型(Revised Atlanta Classification,RAC)與 AP 嚴重度要素分型(Determinant-Based Classification,DBC),這兩種新的分類系統在 AP 診斷和嚴重度評估上效果類似(1C)。2.   持續器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風險最高(1C)。3.   應盡可能將器官衰竭患者收進重癥監護病房治療(1C)。

對于 SAP,鑒別出有發生并發癥高風險的患者非常重要。器官衰竭是診斷 SAP 的核心。2012 年,兩個新的 AP 分類系統幾乎同時發布,分別是 DBC 和 RAC,兩種系統具體分型如表格 2 所示。研究發現,在 ICU 治療需求,經皮引流,需要手術,住院病死率等指標方面,RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分類能夠鑒別出最為嚴重的病例。RAC 和 DBC 嚴重程度分類法均準確反映了臨床結局(病死率,ICU 入住率,ICU 住院時間)。

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AP 嚴重程度的定義

影像學檢查

指南內容 

1. 入院時,應行 US 檢查,以確定 AP 的病因(膽源性)(1C)。

2.   診斷存疑時,使用 CT 來確認有無胰腺炎的存在(1C)。

3.   所有 SAP 患者需 CECT 或 MRI 檢查評估。CECT 評估的最佳時間是在癥狀發作后的 72-96 h(1C)。

4.   對病因不明的患者,應考慮 MRCP 或 EUS 檢查排查有無隱匿性膽總管結石(1C)。

盡早明確病因有助于制定確定性治療措施,避免復發。建議在入院時或入院 48 h 內完成經腹 US,以便適時給膽源性胰腺炎患者做膽囊切除術。大多數 AP 患者并不需要 CT 檢查。AP 癥狀發作 72 h 后,CECT 可以明確胰腺及胰周壞死的程度。由于對急性腎損傷(AKI)的顧慮,造影劑使用仍需謹慎。另外,早期 CT 掃描無法顯示壞死/缺血區域,無法指導疾病第一周的臨床管理。診斷不明確時,也應考慮 CT 檢查,特別是排除繼發性穿孔性腹膜炎或腸系膜缺血。Balthazar 等根據炎癥程度,積液的存在和壞死的程度建立了胰腺炎的 CT 嚴重度評分(如表格 3),評分越高,并發癥率和病死率也越高。

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表格 3 CT 嚴重度評分

對造影劑過敏,有腎功能損害/不全,年輕或懷孕的患者為檢測非液性壞死成分(如殘渣或壞死組織)并盡量減少輻射暴露等情況下,MRI 優于 CECT,但 MRI 對積液中的氣體成分敏感度較 CT 低。若超聲未檢出膽結石,膽泥或膽道梗阻,也無膽管炎和/或其他提示膽道梗阻的肝功能指標異常時,優先選擇 MRCP 或 EUS 而不是診斷性 ERCP 來評估是否存在隱匿性膽總管結石。

診斷性實驗室檢查指標

指南內容 

1. 血清淀粉酶和脂肪酶的截距值通常定義為其上限的三倍。

2.   第 3 天 C-反應蛋白 ≥ 150 mg/l 可作為 SAP 的預后指標(2A)。

3.   紅細胞壓積>44% 是胰腺壞死的獨立危險因素(1B)。

4.   尿素>20 mg/dl 是一個獨立的病死率預測指標(2B)。

5.   降鈣素原是檢測胰腺感染最敏感的實驗室指標,低血清降鈣素值是胰腺感染性壞死的強負性預測因素子(2A)。

6.   在沒有膽結石或明確飲酒史的情況下,應測量血清甘油三酯和鈣水平。血清甘油三酯水平超過 11.3 mmol/l(1000 mg/dl)時,可以被視為病因(2C)。

血清胰酶測定是診斷 AP 的「金標準」。

血清淀粉酶水平通常在 6-24 h 內升高,48 h 達到峰值,并在接下來的 3-7 天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持續時間比淀粉酶長,4~8 h 內上升,24 h 達到峰值,隨后 8-14 天下降到正常或接近正常水平。胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前體,在 AP 中,血清和尿胰蛋白酶原濃度通常在幾小時內升高,3 天內下降。

總的來說,血清脂肪酶被認為是比血清淀粉酶更可靠的 AP 診斷指標,主要原因在于靈敏度更高和時間窗更長。胰蛋白酶原-2 試紙試驗是一種快速無創的床邊檢測方法,對 AP 的敏感度為 82%,特異度為 94%。直到目前,還沒有實際可用或持續精準的實驗室檢測能用來預測 AP 嚴重程度。在沒有膽結石或明確飲酒史的情況下,應測量血清甘油三酯水平,如水平超過 11.3 mmol/l(1000 mg/dl)時,可以被視為病因。

抵抗素是一種新發現的肽激素,可引起肥胖和高甘油三酯血癥,也是參與炎癥反應,調節其它細胞因子的重要細胞因子。研究發現,在預測 POF 上,抵抗素與急性生理與慢性健康評估 II(APACHEⅡ)評分系統的準確性相似,而瘦素與 POF 的相關性較弱。用于預測 SAP 發病的其他實驗室檢測指標有:BUN,紅細胞壓積(HCT),乳酸脫氫酶(LDH),降鈣素原,血清乳酸等。

特發性胰腺炎的診斷

指南內容

在特發性胰腺炎病例中,需要排除膽道病因,應完成兩次超聲檢查,如果需要時,應行 MRCP 和/或 EUS 檢查,以預防復發性胰腺炎(2B)。

特發性 AP 是在最初的實驗室和影像學檢查后沒有確定病因的胰腺炎類型。對于特發性 AP 患者,至少應進行兩次超聲檢查以排除膽道病因。急性期后,CECT 和 EUS 可用于下一步評估,確認有無微小結石,腫瘤或慢性胰腺炎。如果 EUS 為陰性,可行 MRI 檢查評估形態學是否有異常。腹腔鏡膽囊切除術似乎可以預防復發性特發性 AP,但目前尚未作為常規。

風險評分

指南內容

目前沒有預測 SAP 的「金標準」預后評分。床邊急性胰腺炎嚴重度評分(BISAP)由于其既簡單,又能預測嚴重程度,死亡風險和器官衰竭,成為最精確且在日常臨床實踐中最實用的評分系統之一,APACHE-II(非常復雜)和其它風險評估系統也可以使用(1B)。

大多數 AP 領域的預測評分都把死亡作為一種結局指標。但在過去幾十年來 AP 總體病死率下降,是否繼續將死亡作為預測胰腺炎的主要結局指標值得權衡。多數評分都是根據患者在入院時或 48 h 內采集的患者基本情況,臨床表現,實驗室和影像學檢查信息進行評估的,包括:

  • Ranson 評分(1974)

  • Glasgow-Imrie 評分(1978)

  • 急性生理和慢性健康評估 II(APACHEII)

  • 簡化急性生理評分(SAPS II)(1984)

  • 順序器官衰竭評分(SOFA)

  • CT 嚴重度評分(CTSI)

  • 床邊急性胰腺炎嚴重度評分(BISAP)(2008)

  • 日本嚴重度評分 

BISAP 是一種更為簡便地預測 SAP 的方法,評估死亡風險的準確性與 APACHEⅡ相似,且易于在早期使用。BISAP 評分 2 分是 SAP 診斷,器官衰竭和病死率的有統計學意義的截距值(表格 4)。BMI,肥胖和或超重是發生 SAP,局部并發癥或死亡的獨立危險因素。                                                                                  

BISAP:符合以下每項標準評 1 分
血尿素氮> 8.9 mmol/L
精神異常
存在全身炎癥反應綜合征
年齡>60 歲
影像檢查顯示胸腔積液

床邊急性胰腺炎嚴重度評分(BISAP)

影像學檢查隨訪指南內容 1. SAP 病例(CTSI ≥ 3),首次 CT 掃描后 7~10d 應做 CECT 檢查隨訪(1C)。2.   臨床狀態惡化或未能持續改善,或考慮侵入性干預措施時,建議加做 CECT 掃描(1C)。

大多數 MAP 病例不需要做 CT 檢查。只有在其臨床情況變化或可能出現新的并發癥時,才需要進一步的 CT 檢查。雖然一些指南提倡常規 CT 檢查隨訪(如每周,或每隔 10 天進行),但缺乏證據。AP/SAP 患者的絕大多數并發癥可經臨床或實驗室評估診斷。因此,SAP 病人只有在臨床狀況惡化或不能持續好轉時,才建議進行額外 CT 掃描。以上就是診斷相關的指南更新,歡迎小伙伴們留言討論,后續我們會有治療以及外科干預的指南更新內容推送給大家~

參考文獻 1. 苗毅,等.  從「考古」到「盜墓」:重癥急性胰腺炎外科治療的歷史啟示與現實思考.  中華消化外科雜志,2018,17(1):9-13.

2.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis。

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<![CDATA[爆款返團 | 你們心心念念的那個牛奶,來了!]]> 2019-08-28 16:00:00.0

要想身體好,補鈣少不了。


2016 年新版《中國膳食指南》也指出,普通成年人每天應喝夠 300 g 牛奶。


不過市面上的牛奶,種類五花八門,還是建議大家優先選擇 100% 生牛乳的純牛奶——營養豐富,補鈣效果好。


比如之前開團無數次的「認養一頭牛」純牛奶,就是 100% 生牛乳。


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大家可以看看牛奶包裝上的配料表,沒有防腐劑、甜味劑等亂七八糟的添加,就是 100% 生牛乳。


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進口奶牛,精心飼養,生產高品質原奶


好牛喂好糧,才能產好奶。


認養一頭牛牧場的奶牛,可是蠻高級的。都是從澳大利亞進口的荷斯坦奶牛,吃著從美國、加拿大和澳大利亞進口的苜蓿草和燕麥草。


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而且,住得也很好!


干凈衛生,還帶點樂趣。牧場配備自動糞便清理裝置,還會定時定點給牛牛們播放的音樂。環境好,心情好,產奶質量也會高。


自有牧場,規范化管理


整個牧場的管理模式非常現代化。瑞典進口的利拉伐擠奶機保證擠奶安全高效。


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24 小時以內完成過濾、滅菌、灌裝等整套流程,保證奶源的新鮮度。

              

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多重檢測保證安全


認養一頭牛每一批次的產品,都會經過原奶檢測 + 成品檢測兩道重要工序。


左滑查看原奶檢測 + 成品檢測

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從檢測結果可以看出,蛋白質含量做到了 3.28g / 100mL。三聚氰胺、黃曲霉毒素等也是重要的檢查項目,確保牛奶安全。


1 歲以上的人群就可以飲用,新鮮醇香,家庭分享,喝起來更幸福~


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現在下單,到手奶都是 8 月剛生產的,而且我們采用的是利樂無菌包裝,保質期可達 6 個月,不用擔心保質期的問題哈!


好喝又健康的純牛奶,買起來~


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不過牛奶雖好,卻不是所有人都消受得起。比如有些乳糖不耐受的「倒霉孩子」,喝牛奶就愛拉肚子。


看下面有味道的留言,又心疼又想笑。


圖片來源:真實留言


牛奶雖然喝不了,但我們有替代品哦。


在新鮮牛奶中加乳酸菌發酵制成的酸乳,部分乳糖已分解成乳酸,成為少乳糖制品,乳糖不耐受的情況就會好很多。


推薦這款這款由生牛乳煉制的、稱得上真正酸乳的酸奶


簡愛無添加裸酸奶


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生牛乳煉制的純酸奶,成分單純無添加


看看它高冷的 slogan 就知道了,「生牛乳、乳酸菌,其他沒了」。


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有許多添加的酸奶不一樣,它 0 增稠劑、0 色素、0 添加劑、0 防腐劑、0 香精,所以人稱「裸酸奶」。


還是 0% 蔗糖的,特別適合像糖尿病人、寶寶、孕媽等需要控制糖份攝入的人群呢。


真不是什么風味發酵乳,它的主要成分就是生牛乳,而且高達 99% 以上。


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就是以生牛乳為原料,經殺菌、接種嗜熱鏈球菌和保加利亞乳桿菌發酵制成的酸乳。


營養豐富又健康,大人小孩都能喝


你再看看營養成分表,真的是「該大的地方大,該小的地方小」。


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蛋白質的含量也非常棒哦,達到了 3.8g / 100g 呢。


可是這每 100 g 碳水化合物、鈉的含量卻都很少。換句話說,這款酸奶小孩都能放心喝,更別說我們成人了。


雖然 0% 蔗糖酸奶,口感卻意外的挺好喝


市面上的大多數無糖 / 低糖酸奶,健康是健康,但喝起來太酸澀。


因為不額外添加糖,所以簡愛裸酸奶也確實有著生牛乳發酵后輕微的酸味。


但神奇的是,因為它的奶香味太醇厚了,濃濃的純正奶香彌補口味上的不足,一點不澀口,喝了就停不下來。


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酸奶混萬物,想怎么吃就怎么吃


酸奶的吃法簡單又美味。


和堅果燕麥混在一起,就變成了營養豐富的早餐。


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對了,你也不用擔心酸奶的保質期(21 天)和運輸問題。


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本文科學審核

丁香醫生科學審核團隊


商品信息

商品名稱:囤奶專場——認養一頭牛 & 簡愛無糖酸奶

活動時間:2019-8-28 12:00 至 2019-9-1 24:00

發貨時間:下單后 72 小時內陸續安排發貨,遇節假日順延。

查找訂單:【丁香媽媽公眾號首頁】-【菜單欄「好物」】-【我的】

售后服務:支持 7 天無理由退換(因簡愛酸奶屬生鮮類食品,如非質量問題,不支持退款和拒收,并不適用于 7 天無理由退換,敬請諒解)。有疑問可在商品詳情左下角點擊「客服」留言。

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<![CDATA[襄陽市房顫中心聯盟成立]]> 2019-08-28 15:34:45.0 構建房顫防治協同體系 ,開啟房顫規范化管理新模式

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8 月 26 日,襄陽市房顫中心聯盟成立儀式在襄陽市中心醫院舉行,標志著全市構建房顫防治協同體系工作的啟動。來自省、市內的心內科、神經內科、急診科等專科專家出席了此次會議。

聯盟成立儀式由襄陽市中心醫院房顫中心秘書馬可忠主持,襄陽市中心醫院邢輝副院長致歡迎辭,襄陽市衛健委醫政科任群科長宣讀《關于同意成立襄陽市房顫中心聯盟的批復》文件,襄陽市房顫中心聯盟專家委員會主任委員朱銳主任宣讀《襄陽市房顫中心聯盟成員單位名單》。

襄陽市衛健委副主任周義英同志在成立儀式上,肯定了襄陽市中心醫院為房顫防治所做的工作,同時要求聯盟成立后,要按照國家及省市文件要求規范有序做好襄陽市房顫中心建設工作,惠及廣大群眾,為健康襄陽做出貢獻。

成立儀式上,中國房顫中心專家委員會主席,湖北省房顫中心專家委員會主任委員黃從新教授對襄陽市房顫中心聯盟成立表示祝賀,同時介紹了全國房顫防治現狀,他指出,房顫防治工作任重道遠,相信在襄陽市衛健委領導下,省房顫中心指導下,襄陽市房顫中心建設及房顫防治水平能進一步提高,最終惠及廣大房顫病人及家庭。

心房顫動是一類快速心律失常類型的心臟疾病,發病率高,發作癥狀會影響生活質量,還易并發心力衰竭和腦卒中,更甚者致殘致死,嚴重威脅人的生命健康。

2017 年中國房顫中心成立并通過開展房顫中心建設,建立科學的房顫患者快速救治機制,旨在提高救治成功率,降低病死率、致殘率,有效降低疾病負擔。襄陽市中心醫院也開展了一系列措施進行房顫中心建設,如規范院內診療行為和流程,引進房顫診療新技術,與基層醫院構建協作體系,深入社區宣教房顫防治知識等。

為提升襄陽市房顫診療水平和救治能力,落實國家省市相關文件精神,襄陽市衛健委經過研究決定由襄陽市中心醫院牽頭成立襄陽市房顫中心聯盟。聯盟將組建專家委員會,通過學術培訓、專業指導和質控管理等不同形式開展工作;構建區域協同防治房顫網絡體系,結合分級診療管理、醫院等級評審、重點專科建設等要求完善工作機制;提高各級醫療機構房顫救治水平;加強宣傳,提升醫務人員甚至普通群眾對房顫疾病的認識和防治意識。

聯盟成立儀式后,還進行了湖北省房顫規范化診療巡講(襄陽站)學術會議,湖北省房顫中心專家黃從新、曾秋棠、黃鶴、唐艷紅、劉育、石少波等教授進行授課交流。

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<![CDATA[【用藥問答】長期抗炎治療哮喘的最常用的方法]]> 2019-08-28 14:53:14.0 【今日問答】

長期抗炎治療哮喘的最常用的方法

A. 吸入腎上腺素

B. 吸入麻黃堿

C. 吸入異丙托溴銨

D. 吸入糖皮質激素

E. 吸入色甘酸鈉

解析:異丙托溴銨為短效抗膽堿藥,主要用于哮喘急性發作。ICS(糖皮質激素)由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少,已成為目前哮喘長期治療的首選藥物(D 對,本題答案已出,評論區可回答延伸問題贏獎勵)。

>> 上期問答:靜脈血栓合并肺栓塞的栓子通常來源于

【延伸問題】

  • 如何鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘?

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評論區參與回答【延伸問題】??,人人可得 1 個丁當獎勵,「最佳評論」的用戶可獲得用藥助手專業版 1 個月獎勵。

圍觀正確答案與獲獎用戶可點擊「收藏」,第二個工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看結果。

最佳評論要求:答案正確、精煉,表述通順,無復制粘貼痕跡。

注:后臺可見被誤判為敏感詞匯的回答,無需反復提交。  

上期最佳評論:dxy_cq7iicm9(恭喜獲得用藥助手專業版 1 個月獎勵~)

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<![CDATA[「醫生,我懷疑妹妹勒死了父親」]]> 2019-08-28 14:00:00.0
本文作者:陳妙玲


對老海印象深刻,不是因為他的疾病比別人特殊,而是因為他的子女。

老海是腦梗死患者,住 9 床,我是他的管床醫生。

他右側肢體偏癱,并發肺部感染、急性胃粘膜損傷。講話口齒不清,生活完全不能自理,即不能翻身起床,又不能下地去大小便。他只能癱睡在床上,日復一日地嘆氣、咳嗽,吃不進去,拉不出來,生不如死。

并不是所有的腦梗死病人都這樣,只是老海的病情比較重。

但他還遠遠不是腦梗死患者里病情最重的,也遠遠不應該在我見到他的第一天,就選擇了放棄自己。




老海本人


第一次見到老是 9 月 1 日的早查房。

住的 9 床正靠著,門一推開,就撲面而來一股尿臭味。

他大概很多天沒洗澡了——頭發油膩枯燥,睫毛上沾著的分泌物讓兩只眼睛不能完全睜開。他的衣服不知道多久沒換、牙齒不知道多久沒刷、身體也不知道多久沒擦。夏秋的汗味混合著尿味、口腔的臭味、頭發的腥味,讓人不由自主地胃部痙攣。

癱睡在病上,看上去很憔悴。我們把病床搖高,想讓他試著坐起來,但蹙著眉頭不愿配合。他的腰像缺乏脊柱的支撐一般,軟噠噠地直不起來。

「死了算了,好不了了……」他一邊不停地咕噥,一邊用還能動彈的左手抽打右側因偏癱而不能活動肢體。

在醫院病房里,我見多了被疾病折磨得毫無生活質量的病人。有時我也會忍不住想:比起像那樣活著,還不如早點死了。

但腦梗死往往不是那種能讓人馬上就死的病,它只會讓那不幸的患者半身不遂、口角流涎、言語不能,失去尊嚴和人格,變成任人擺布的木偶。

面對我的安慰,老只是反復抽打著癱瘓的肢體,一遍遍地重復「說這些有什么用,肯定看不好,還不如早點死了算了……」。

「和你一個病房的老高、隔壁病房的老周、對門的老朱,來的時候都比你嚴重,不能坐立、不能大小便、不能吃飯、不能穿衣、不能走路、不能說話。」我給他打氣。

但經個月的康復他們都已經可以從床上轉移到輪椅上、從輪椅上轉移到廁所里,可以自己吃飯、自己穿衣、自己小便、甚至可以拄著拐杖家人的攙扶下在病區的過道里

眼睛里有了光,半信半疑,「我……也能行嗎?」


我的「行」還沒說出口,一旁老的女兒就扇了他一巴掌,「你天天嘴里死死死的,不知道說點吉祥話,這樣下去,你還沒死,我就被你折騰死了!」


低下頭,不敢再出聲。



老海的孩子


一共有 4 個孩子,兩個兒子兩個女兒,兄妹四人輪流照顧他。


基層醫院里的病人大多就生活在醫院周邊,常常能在醫院附近的街道遇見。的兒子就在醫院附近不到 500 米的菜市場賣水果。他體格強健,大塊頭,水果攤也比附近其它的幾家都要大一些,生意很不錯。


見到老的第一天,我也見到了他 4 個子女中的 3 個:老二、老三和老四,老大住得遠,這天沒有來。

賣水果的是老二,當著我們一群醫生的面扇老巴掌的是老四,是家里最小的妹妹,老二叫她小妹。另一個微胖的女人則是老三。老三和老二長得很像,都有魁梧的身材和大臉龐。

「陳醫生,麻煩你們多多關照我爸。」老二說了幾句客氣話后,就和老四離開了,留下老三照顧老


老三是一個柔和的女兒,說話比較客氣,也對老更加寬厚,給他換了衣服、擦了身子。幾天之后,老可以自己翻身、可以在輕微的幫助下自己坐起來了,也可以自己穿衣服、脫衣服了。開始對未來有了希望

后來老大來了,他和老四長得很像,都是瘦小的身材,黑瘦的臉。脾氣急躁,性格火爆,說話像吵架。他倆和老二老三長相不同,性格也完全不一樣。

當輪到老大和老四照顧時,老的病情就會突然加重。

老大給老喂飯,不等老咽下去就把勺子往他嘴里塞,老嗆得直咳嗽,他便大罵老矯情。第二天就發起高燒,得了墜積性肺炎,精神萎靡,之前燃起來的希望又被撲滅了。

過幾天老大走了,換成老二和老三照顧,老的病情又重新好轉,他開始扶著助行器在過道上行走

如果按照這個進度治療下去,相信再有大半個月,老就完全可以達到老周、老高和老朱那樣的康復效果,畢竟從病理上來看,老比他們三個人的病情都要輕。

但一個病人到底能不能康復,到底能活多久,有時和他的病理嚴重程度并沒有關系。

圖蟲創意



老海的死


出院后,沒過三個月就早早地死了。

他總共住了 19 天,出院時已經能扶著助行器走路,按理來說他只會越來越好,但是誰也沒有想到,他出去之后連三個月都沒有活過去。而他住院時的同伴老周、老高和老朱,如今都可以拄著拐杖獨自去外面打牌了。

我是在第二年的冬天得知老的死訊。

那天早上,我去逛醫院附近那家菜市場,碰見了老的二兒子。

「我老爹死了,你知道嗎?

他給我選了根竹節少的甘蔗,一邊幫我削皮,一邊淡淡地說。

我很愕然,「怎么會突然死了呢?」

「我們懷疑是小妹(老四)把他弄死的。」

老二的語氣十分平靜,仿佛是在說一件與自己毫不相干的事,一個與自己毫不相干的人。

出院后,他們本來把老送去養老院。打聽一圈后發現養老院比醫院花費還大,就決定把老接到老大家的地下室里。那個地方常年裝滿雜物,結滿了灰塵和蜘蛛網,直到老出院前一天才騰出來。

像住院時候一樣,他們輪流照顧老。老二告訴我,老在他家住滿一個月后,輪換到了老四家。過了不到 10 天就收到老四的消息:老死了。

他們趕到老四家時,老已經死了,脖子上有一圈淤青。老四告訴他們,老是上吊死的。他們安葬了老,什么也沒說。

但他們都懷疑是妹妹勒死了他們的爹。

聽著老二淡淡地說著這些,我沒那么吃驚了——我記得老四,她在我見到老第一面就當著所有人的面扇老的巴掌。

我還回想起老出院前的日子。



老海最后的時光

是自費病人,賬戶里欠了錢,需要補交費用。

那天下午,兄妹四人都圍在病房。

「我沒有工作,家里吃低保,沒錢。我都已經來照顧病人了,還要我掏錢?我哪有錢!」老三先開口了。


老四告訴大家,老自己還存了八萬塊。「我的意思是,兄妹四人先各墊一些,等他死了,我們再把那八萬錢分了。但錢在老大手里,他不同意」。

「胡說八道!我哪里拿了那么多錢。」老大破口罵了起來。

「你這個老不死的,你一天不死,就是往死里害我們!」老四又轉頭去罵老,抽他嘴巴子。

他們吵得不可開交,驚動了整個病區。我去勸阻,他們便爭相向我控訴老的錯處。

他們的母親在老年輕時就死了,「你問問他,媽媽死后他都做了些什么!」


我不知道老年輕的時候對子女做過些什么,但此時,在老生命的最后時刻,他遭到了子女無情的清算。


一直低著頭,不敢看自己的孩子,一聲也不吭。

后來他們決定不治了,要求第二天出院。

等到老的子女都離開后,我去看他:「現在你已經可以扶著助行器步行了,明天就這樣出院中斷治療,你是真的不想再康復了嗎?」


雖然老天天和我嚷著「如早點死了算了」,但他這次卻突然哭了,「我怎么會不想康復了呢,我當然還想活著,是他們不想讓我活了……」

是矛盾的。

在我們盡全力幫助老康復時,他卻始終認為所有醫務人員的治療和照顧都是毫無用處的。每次查房,他總是抱怨,總是提防,總是埋怨,總是憤怒地摔打。

盡管我們幫助他從癱坐不起恢復到可以扶著助行器行走,盡管他告訴我他還想康復,但他依然覺得醫生護士對他所有的友善,都只不過是想騙他花錢,花那八萬塊錢。

在老沒死之前,他的子女已經爭吵著商量等他死后要如何分他那八萬塊錢。

現在老真的死了。

他帶著怨恨,帶著戾氣,帶著對這人世間的絕望,去了另一個地方。

而他生前最看重的那八萬塊錢,他卻一分都沒有帶走。(責任編輯:劉昱,文中老海、老周、老高、老朱均為化名)


作者陳妙玲(個人微信:chenmiaomiao_),個人公眾號:酈島醫師陳妙妙(ID:chenmiaoling_2018 )從事全科醫療工作,主治醫師,國家二級心理咨詢師,康復治療師,曾出版現實題材長篇小說《十年》



題圖來源:圖蟲創意
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<![CDATA[聽說,最近皮膚科醫生都喜歡在這個地方討論病例!]]> 2019-08-28 14:00:00.0


病例難以診斷,想要更多同行討論?


碰上罕見病例,希望更多同行分享?


臨床經驗不夠,如何快速學習提高?



智能皮膚 2019 首屆

全國皮膚病例交流大賽

有你交流更精彩


為促進臨床醫師對各類皮膚病的交流和學習,助力提高醫師臨床診療水平,智能皮膚發起【智能皮膚 2019 首屆全國皮膚病例交流大賽】。應用人工智能和數字化工具,協助醫師分享和討論優秀的診療病例,分享診療經驗,并邀請皮膚科專家在線篩選和點評病例。


即日起至 2019 年 11 月 6 日,全國臨床醫師進入智能皮膚,使用「病例庫」上傳皮膚病例、「智匯圈」分享和討論病例,將有機會獲得審稿專家及點評專家評審!


點評專家:
陸前進教授 中華醫學會皮膚性病學分會主委
張建中教授 北京大學皮膚病與性病學系主任
審稿專家:
楊希川教授 陸軍軍醫大學西南醫院皮膚科主任醫師 
喬建軍教授 浙江大學醫學院附屬第一醫院皮膚科副主任醫師
紀超副教授 福建醫科大學附屬第一醫院皮膚科副主任醫師
周城副教授 北京大學人民醫院皮膚科副主任醫師
尹恒博士 中南大學湘雅二醫院皮膚科主治醫師


參賽 Tips:病例信息越完整,越有機會入圍優秀病例,還有更多好禮等你拿!



大賽為期近 3 個月,病例上傳截止日期為:9 月 25 日。提醒大家抓緊時間上傳,充分把握和專家交流機會!


大賽流程介紹

2019/08/21 - 2019/11/06


8 月


2019/08/21 - 2019/09/25

皮膚病例交流討論


①上傳原創病例


②分享病例至交流圈


③病例交流討論


④審稿專家評審病例


10 月


2019/09/26 - 2019/10/15

點評專家精選 TOP 20 病例 


11 月


2019/10/16 - 2019/11/06

全網醫生投票 TOP 10 病例 


責編:Jane.G
文章圖片來源:丁香園

點擊【閱讀原文】
馬上參賽!

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<![CDATA[總是低頭玩手機,小心脖子要開刀]]> 2019-08-28 14:00:00.0 頸椎病越來越多了

我國大約有 2 億患者


病情嚴重的

甚至要在脖子上開刀


某微博大 V

就曾自曝過手術經歷



如今這種疾病

正將魔爪伸向年輕人


哦不對

我說反了


應該是年輕人

自己送到了病魔的懷里



好好的青年

脖子怎么就不好了呢?


讓我們從脖子的角度

看看發生了什么


故事

要從「人類統治世界」說起......


人類之所以統治世界

靠的都是脖子


......上


自從人類開始直立行走

「智商」這個技能很快就被點滿了



智力碾壓群雄

腦袋自然越長越大


這可把脖子難壞了

為了撐住腦袋


脖子努力改造自己

蹉跎中練就了「四個舉重本領」



這樣的脖子

不僅能輕松舉起頭部


還能舉著頭做各種花哨動作

突出一個自信



它甚至進化出了兩種模式


1. 節能模式


當人們體態端正時

不需要脖子的肌肉發力


僅靠頸椎和椎間盤

就能輕松支撐頭部


讓脖子有更久的續航


2. 性能模式


一旦人們動起來

脖子上的肌肉、韌帶、頸椎、椎間盤

就會一起合作


任憑腦瓜像匹馬

也能穩穩抓住它


脖子就這樣

抓住了時代的脈搏


然而

世事難料


脖子萬萬沒料到

人類是如此作妖


我們知道

四條腿的動物

腦袋都是「掛」在脖子上的

所以頭不能太重



而兩條腿的人類

腦袋是「壓」在脖子上的

可以更重一些



但現在很多年輕人

要做不一樣的煙火


他們生活放縱

藐視進化規律


「壓」在脖子上的腦袋

又重新「掛」了回去

......



頭本來就重

再這么一「掛」


就好像一座要坍塌的樓

被頸部肌肉死死拽住

要倒倒不了......



時間一長

肌肉就廢了

伴隨而來的是肌肉痙攣收縮


原本彎的頸椎

被肌肉強行掰直......


形成我們常說的

「頸椎曲度變直」


圖片來源:站酷海洛創意


「直」

是頸椎病變的罪惡之源


變直的頸椎受力不均

產生以下病變



而脖子是大腦支配身體的唯一通道

大量神經、血管密布


那些突出增生的部分

很容易壓迫到周圍的神經、血管


如果你低頭伏案很久之后

常常出現這些癥狀



那幕后黑手很可能

就是「頸椎病」了



重點來了!!!



如果你常常肩頸疼痛

并伴隨以下癥狀

「手麻手痛、腳下無力、頭暈頭疼、大小便失禁」

很可能神經、血管被壓迫


請引起重視

到正規醫院檢查

千萬別擅自嘗試頸部訓練

以免產生危險!!!



如果你

只是單純的肩頸酸痛

并無其他癥狀


那么以下 3 個動作

可幫助你放松頸部肌肉

(如在運動中感到不適,請立刻停止)


第一式

「我上看下看左看右看」



動作要領:保持身體端正,依次上下左右左轉右轉,不是轉動脖子,而是在每個方向上拉伸肌肉,并保持 5 秒鐘。


第二式

「來掰頭 / battle」



動作要領:一只手放屁股下面壓著,用另一只手緩緩掰頭,不要過分用力,感受到左右側頸部肌肉拉伸即可。


第三式

「還是掰頭」



動作要領:一只手放到脖子后側,另一只手緩緩將頭向兩個膝蓋的位置拉動,不要過分用力,感受到頸部后側兩塊肌肉拉伸即可。



說了這么多

最重要的就一句話


「別老低著頭」







本文經由 上海中醫藥大學附屬龍華醫院脊柱病研究所助理研究員孫悅禮、康復醫學科主任醫師 黃澎 審核


—  參考文獻  —


[1] 陳孝平,汪建平,趙繼宗.外科學第 9 版[M].人民衛生出版社:北京,2018年8月:726-731.


策劃 丁香四少楊大風

責編 王姐

插畫 Superch

封面圖來源 Superch


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<![CDATA[比米飯熱量還高的水果之王,從殼到核居然都能吃!]]> 2019-08-28 14:00:00.0

Aug.28


今天宜吃榴蓮


1963 年的今天,馬丁 · 路德 · 金發表演講《我有一個夢想》。嗯,今天我也有個夢想,我想吃榴蓮不被嫌棄!今天我們一起來說說榴蓮吧。


榴蓮

雖然膳食指南推薦每天吃水果 200~350 克,但榴蓮這種水果今天只建議你吃 1~2 瓣,大概 100 克左右就住「嘴」吧。


推薦吃法:榴蓮那么貴,只吃果肉可不劃算,榴蓮核也能吃。它的味道很像板栗,直接吃或是用來煲湯都不錯。還有榴蓮殼也能用來煲湯。


每 100 克(可食部分)的榴蓮你需要知道的關鍵數字:
  • 熱量:150 千卡(米飯 116 千卡),需要 5769 步來消耗
  • :261 毫克,占每日需求攝入量的 13%;

注:默認 50 公斤成年女性以中等步行速度(每分鐘 90~120 步)走 10000 步消耗熱量約為 260 千卡。


推薦亮點


榴蓮是熱帶地區特有的水果,擁有巨大的體型,堅硬的外殼,以及獨一無二的氣味,有「水果之王」之稱。

榴蓮的含水量只有 65%,屬于干貨特別多的水果。當然,它的脂肪和熱量也比較高;不過其中的鉀含量豐富,如果用它來代替甜品解解嘴饞,營養上很劃算。

小提醒


榴蓮是含糖最多的水果之一,熱量和米飯相當,如果需要控制體重或是血糖,每次只能吃一小塊哦。

禁忌


榴蓮不能和牛奶一起吃?榴蓮不能和可樂一起喝?不讓人家吃榴蓮就直說嘛。


它只是氣味特殊了點,糖和脂肪都比較多,和其它美味的食物一起吃,唯一的風險大概就是容易變胖。


「今天吃什么」每天為你推薦一種食材,吃多少,吃的注意事項,吃的理由還不重樣。今天吃啥,聽我們的!



本期合作營養師

中國農業大學食品加工與安全碩士 蘭曉芳


本期科學審核

中國首批注冊營養師 陳然


策劃 Adon  責編 Murphy

圖片來源 站酷海洛創意


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<![CDATA[在家測血糖總不準?知道這 5 點自己測不發愁]]> 2019-08-28 14:00:00.0


每天一課,健康養老




第 26 課


隨著大眾疾病管理意識的增強,不少得了糖尿病的老友(以下簡稱老糖友)都買了家用血糖儀。然而,血糖儀買回來后,很多就躺在家里睡大覺了。


說起原因,大多是血糖儀沒選對,或者不了解血糖儀的正確用法。


那么,在家測血糖到底要注意些什么呢?


圖片來源:站酷海洛創意


今天我們就邀請內科醫師黃宇新來給我們講講這個問題。



01 推薦有條件堅持在家自測血糖


目前測血糖的檢測值包括:


  • 自我血糖監測(SMBG):通常采用家用血糖儀 ;
  • 靜脈血糖:通常需要在醫院抽血化驗
  • 動態血糖(CGM):通常監測連續三天血糖,醫院采集;
  • 糖化白蛋白(GA):反映最近 2~3 周平均血糖水平的,醫院采集;
  • 糖化血紅蛋白(HbA1c):反映 2~3 個月平均血糖水平,醫院采集;


每種方法都有其優勢和局限,其中,家中自我血糖監測是最方便、最快捷的,也最能反映實時血糖水平,有助于醫生和糖友更好地調整用藥、控制血糖。


所以,我們推薦有條件的用戶在家里自測血糖。



02 如何選購一臺好的血糖儀?


事實上,現在血糖儀的檢測技術已經非常成熟,只要是符合 GB/T19634-2005 標準的、正規渠道購得的血糖儀,準確性都是有保障的。


不用太糾結什么品牌的血糖儀好,其實,只要你經常拿來測血糖,無論什么血糖儀都是很好的。



03 家用血糖儀測得不準?可能是沒注意這些


很多老糖友擔心家用血糖儀測出的血糖不如醫院驗血準。以下幾種情況導致的不準,可以提前避免:
  • 血糖儀沒有定期質控檢查;
  • 血糖試紙受潮或者過期;
  • 測血糖的方法不對。比較常見的錯誤是酒精消毒后沒等干燥就開始扎手指,或者采血的時候擠壓過于用力,這些小細節都會影響測血糖的準確度。



04 只測空腹血糖行不行?


很多老糖友常年只測空腹血糖,其實這是非常錯誤的。


人的血糖值每時每刻都在變化,一般來說,餐后的血糖會明顯高于空腹血糖。比如說,一位老友的空腹血糖只有 4~6 mmol/L,但是餐后血糖卻飆升到了 20 以上。


因此,只測空腹血糖無法全面掌握自己的血糖情況。



05 每天什么時候測血糖?測幾次?


理論上來說,每天有七個測血糖的時間點:空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后和睡覺前。


雖然測血糖的次數越多越好,但扎手指也是很疼的……如果糖友的血糖已經控制得比較好了,可以這樣來測量:

? 使用口服降糖藥的糖友:通常每周監測 2~4 次空腹或餐后 2 小時血糖;可以使用交替測血糖法。

比如,今天測空腹和早餐后的血糖,過兩天就可以測午餐前和午餐后的,再過兩天測晚餐前和晚餐后的。這樣一周只需要扎六次手指,就可以大致了解自己的血糖情況。

? 使用胰島素的糖友:可以簡化只測早、晚餐餐前的血糖。
不過去醫院復診的前一天可以多測幾次,做好記錄以便醫生調整藥物。當然,根據不同治療方案也可以和醫生探討監測方案。



今日貼士-正確在家測血糖

  • 準備好血糖儀、采血針頭、酒精棉球,試紙插入血糖儀;

  • 清洗雙手,酒精棉球消毒手指,手臂下垂(有助于血液充盈),等待酒精完全揮發;

  • 將采血針快速刺入手指皮膚較薄處,輕壓手指根部,幫助血液溢出。

  • 血滴入試紙,幾秒過后,血糖儀就會顯示血糖值。

「中老年小課堂」,每天一份清單,應對 45 歲以后的健康問題。



本期合作作者

復旦大學附屬華東醫院內分泌科主治醫師 黃宇新


本期科學審核

武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳


策劃 L.L.  責編 Murphy


更多往期精彩內容,點擊閱讀原文


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<![CDATA[月經,多少天才算正常?]]> 2019-08-28 14:00:00.0



來姨媽了肚子痛?

MUA一下就好啦!

圖片來源:giphy.com



來源:丁香醫生設計團隊

責編:散裝麻雀




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<![CDATA[公立醫院月薪 8 千和民營醫院月薪 1 萬 8,你會選哪一個?]]> 2019-08-28 14:00:00.0

最近看到一個問題,「如果在公立醫院月薪 8 千和民營醫院月薪 1 萬 8 之間選擇,作為醫護人員的你會選擇哪一個呢?


這不,最近丁香園論壇站友@戴眼鏡 de 近視,就遇到了選擇公立醫院還是民營醫院的難題,而且差距還沒有那么大,該如何選擇呢?



工作前 3 年,公立醫院更具吸引力


我們整理 2019 各醫療機構發布在丁香人才上的招聘崗位的薪資水平發現,在工作前三年,公立醫院的薪資要高于民營醫院。


對于應屆生來說,去公立醫院會相對更加穩定,而且也會得到更多的培訓機會和鍛煉平臺。

但同時公立醫院的準入門檻也要高很多,各大醫院高薪聘用的博士也拉高了應屆生在公立醫院的薪資水平。>>點此查詢你的科室薪資

注:數據來源于 2019 年發布在丁香人才上的招聘崗位平均薪資



工作 5 年后,你的選擇會更多


但當積累一定資歷、經驗后,這些人便成了醫療市場中的香餑餑,民營醫院愿意為有豐富經驗的醫療人才開出具有競爭力的薪資。


這也意味著你有更多的選擇。在公立醫院的你既可以選擇跳槽另一家公立醫院,也可以去民營醫院,在工作環境和壓力上享受一定程度的改善。


公立醫院 VS 民營醫院,你會如何選擇呢?歡迎在最下方評論區留言,給戰友一點建議,或聊聊你的經歷吧。

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- END -



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<![CDATA[哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類藥物治療細菌性感染:系統綜述草案]]> 2019-08-28 13:00:49.0 河北衡水哈勵遜國際和平醫院重癥醫學科 馬珍 譯  王金榮 校

重癥行者翻譯組

前言:對于包括膿毒癥在內的嚴重感染患者,建議早期經驗性廣譜抗菌治療。β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑組合或碳青霉烯類常用于確保覆蓋可能的病原體。哌拉西林/他唑巴坦被視為碳青霉烯緩蝕劑,用以降低多重耐藥菌和重復感染的發生率。但最近發表的MERINO研究,哌拉西林/他唑巴坦可增加耐藥腸桿菌或克雷伯菌菌血癥患者的死亡率。該結果是否也適用于其他嚴重感染(包括膿毒癥),尚不清楚。本文目的是評估經驗性和確定性應用哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類藥物,對嚴重細菌感染的利與弊。

方法和分析:該方案是根據系統評價和Meta分析方案聲明的首選報告項目,Cochrane手冊和建議、開發和評估分級方法進行的。將任何來源的嚴重細菌感染患者納入隨機臨床試驗,評估哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類的療效。主要預后指標是90d內短期全因死亡率,次要預后指標包括90d以上長期全因死亡率、不良事件、生活質量、生命支持設備的使用、繼發感染,抗生素耐藥和住院時間。我們將對所有評估結果進行meta分析,包括預先計劃的亞組和敏感性分析。meta分析中隨機誤差風險將通過試驗序列分析進行評估。

1.前言

膿毒癥是一種常見且危及生命的疾病,占到重癥監護室(ICU)患者的30%-40%。據世界衛生組織估計,每年有600萬人死于膿毒癥,已成為全球第三大死因。4

對于膿毒癥患者,推薦早期經驗性使用廣譜抗生素,覆蓋可能的病原體,延遲和不當的經驗性抗菌治療會增加死亡率和發病率。抗菌藥物的選擇取決于可能的主要感染源。多數情況下,建議使用β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑組合(BL / BLIs)(例如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸鹽)或碳青霉烯類(例如美羅培南、厄他培南、亞胺培南)廣譜治療,確保覆蓋最可能的病原體。

全球大量使用廣譜抗生素與抗菌素耐藥性增加有關,特別是碳青霉烯類的大量使用,會增加多重耐藥菌的比例,從而對全球健康構成巨大威脅。哌拉西林/他唑巴坦和其他BLBLI建議作為碳青霉烯類的緩蝕劑,以限制多重耐藥菌的傳播,減少細菌和真菌重復感染的發生率。

一些觀察性研究比較了BLBLIs與碳青霉烯類藥物治療嚴重細菌感染的療效,包括由產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)腸桿菌科引起的菌血癥、肺炎、尿路感染(UTIs)、腹腔內感染(IAIs)、急性盆腔炎(APIs)、皮膚和皮膚軟組織感染(SSIs)。大多數研究表明, BLBLIs與碳青霉烯類藥物在死亡率與治療成功率方面是均等的。

已有系統綜述對BLBLIs與碳青霉烯類抗生素進行了比較,并對產ESBL的腸桿菌科菌血癥、嚴重感染以及復雜的IAIs、API和SSIs患者進行了meta分析。大多數試驗表明經驗性和確定性治療,組間死亡率沒有差異,提出對于各種嚴重感染,BLBLIs可以作為碳青霉烯類藥物的安全替代方案。Harris等人(MERINO試驗)在最近的非劣效隨機臨床試驗(RCT)中,評估了哌拉西林/他唑巴坦與美羅培南對頭孢曲松耐藥腸桿菌菌血癥患者的確切治療效果。令人不安的是,作者無法證明非劣效結果,應用哌拉西林/他唑巴坦(12.3%)比美羅培南的患者死亡率(3.7%)高3倍以上。值得注意的是,所有細菌在體外對哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南都是敏感的。這些發現是否也適用于哌拉西林/他唑巴坦在其他嚴重細菌感染(包括膿毒癥)中的經驗性應用,尚不清楚。

1.1 目的

目的是評估經驗性和確定性應用哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類抗生素,對任何來源的嚴重細菌感染的利與弊。我們假設在嚴重的細菌感染中,經驗性和確定性應用哌拉西林/他唑巴坦,效果不如碳青霉烯類。

2方法

該草案已于2019年2月21日在國際系統評價準則(PROSPERO)(試驗注冊號:CRD42019123052)中注冊。我們根據Cochrane的系統評審和meta分析協議(PRISMA‐P)聲明,以及建議的首選報告項目編寫并報告了本草案。PRISMA-P檢查表詳見附錄1的補充材料。

2.1研究類型

我們將納入隨機對照試驗,評估哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類藥物,對任何來源的嚴重細菌感染患者的療效。所包括的RCT,不考慮發布狀態、語言和盲法。不包括準隨機和交叉試驗。

2.2受試者類型

將評估隨機對照試驗(如納入的試驗中所定義),這些RCT研究針對懷疑或確認任何來源的嚴重細菌感染的成年患者。嚴重細菌感染,即需要住院治療的任何感染。在動物或兒童中進行的隨機對照試驗將排除。

2.3干預類型

納入的RCT研究,評估哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯類(即美羅培南、厄他培南、亞胺培南、多利培南)在任何時間、劑量、配方和療程的經驗性或確定性治療效果。允許多個干預組和對照組。允許患者在干預組和對照組中隨機分配到其他抗菌藥物,但任何其他抗菌藥物在兩組中必須相同。經驗性治療定義為在獲得微生物學結果之前,因臨床懷疑感染而開始的任何抗生素治療。確定性治療定義為根據微生物學結果開始的任何抗生素治療。

2.4 預后指標的類型

將專門評估患者的重要預后指標,依據GRADE分級, 每一項預后指標將被評為關鍵、重要但不關鍵、或對決策的重要性有限。

2.4.1主要預后指標

≤90天短期全因死亡率,包括ICU內和院內死亡率(關鍵指標)。

2.4.2次要觀察結果

1. >90天長期全因死亡率(關鍵預后指標)

2.最長隨訪時間(關鍵預后指標)的不良事件(如最初試驗中所定義)

3. 最長隨訪時間(關鍵預后指標)的生活質量(如最初試驗中所定義)

4.無機械通氣的存活天數(重要,但不是關鍵指標)

5.無腎臟替代治療的存活天數(重要,但不是關鍵指標)

6.無血管加壓藥/正性肌力藥的存活天數(重要, 但不是關鍵指標)

7.最長隨訪時間的繼發感染(即與原發感染相比,新的感染源或原感染的臨床惡化)(重要,但不是關鍵指標)

8.最長隨訪時間耐藥菌(例如腸球菌,艱難梭菌)或真菌(念珠菌屬)(重要,但不是關鍵指標)

9.離院天數/住院天數(LOS)(如果兩者都可用,將報告大多數數據存在的結果)(重要,但不是關鍵指標)

如果預后指標在多個時間點可用,我們將提供最長隨訪時間的預后數據。如果沒有生命支持的存活天數和持續時間(次要預后指標4‐6)都可用,我們將報告數據存在最多的結果。

2.5 文獻研究檢索方法

我們將在MEDLINE(PubMed接口,1966年開始),Embase(OVID接口,1947年起),Cochrane中心對照試驗注冊(CENTRAL,Wiley接口,當前期)和Epistemonikos中進行系統搜索,包括正在進行的在線注冊試驗(clinicaltrials.gov,對照試驗,歐洲臨床試驗數據庫)。此外,將審查相關記錄的參考清單,以確定可能符合條件的試驗。MEDLINE中的暫定搜索策略在補充材料的附錄2中提供。

2.6數據收集和分析

2.6.1選擇研究

至少有兩位作者將獨立篩選所有已鑒別文獻的標題和摘要,并以全文形式審查可能符合條件的目錄。所有作者將通過討論和協商來解決分歧。

2.6.2數據提取與管理

至少有兩位作者將使用標準化數據提取表單獨立提取數據。提取的數據項目將包括試驗設置、偏倚風險、人群、干預(即抗菌藥物, 劑量、時間、配方、持續時間)、對照(即抗菌藥物、劑量、時間、 配方、持續時間)和關于預定義預后指標的數據。所有作者將通過討論和協商來解決分歧。

2.6.3 治療效果評價

對于二分類結果,我們將報告相對風險(RRs)與相應的95%可信區間(CIs)和連續性結果,我們將報告平均差(MDs)與相應的標準差(SDs)。如果可行,我們將進行意向治療而不是按方案分析。此外,將使用隨機和固定效應模型進行meta分析,并使用最保守的治療效果估計報告分析。

2.6.4評估納入研究中的偏倚風險

根據Cochrane協作網的建議(補充材料中的附錄3),至少有兩位作者將獨立評估納入試驗的偏倚風險。對于每個納入的試驗,將評估以下偏倚可能:(1 )隨機序列的生成;(2)分配隱藏;(3)參與者和人員的盲法;(4)結果評估員的盲法;(5)不完整的結果數據;(6)選擇性結果報告和(7)其他偏見來源,包括財務偏差,基線失衡和早期停止。分歧將通過所有作者之間的討論和協商來解決。

如果所有偏倚可能被認為具有較低的偏倚風險,試驗將被判定為具有總體低偏倚風險。如果一個或多個偏倚可能被認為具有不明確或高偏倚風險,則該試驗將被判定為具有總體偏倚風險。

對所有試驗進行偏倚評估的全部風險將以一個數字匯總。所有試驗的偏倚評估的完全風險將在圖中總結。此外,我將提供一個補充表,支持每個個體試驗的每個偏倚類型的判斷(補充材料中的附錄4)。

2.6.5評估隨機錯誤的風險

將進行試驗序貫分析(TSA)以評估由于累積薈萃分析中的重復測試,而導致的隨機錯誤和虛假發現的風險。TSA通過計算所需的信息大小來擴大CI并量化證據的強度。結論性薈萃分析。為了進行分析,我們將根據預先確定的15%相對風險降低、5%、10%和控制事件比例(與納入試驗的控制臂相同),應用試驗順序監測邊界。

2.6.6缺失數據的處理

如果數據缺失,我們將聯系試驗作者以獲取補充數據,將報告所有缺失的數據。如果患者失訪,我們將對(1)最佳-最差以及(2)最差-最佳方案進行敏感性分析。

1、最佳-最差的情況:所有在干預組中失訪的患者,都沒有感興趣的結果,并且所有在對照組中失訪的患者都有感興趣的結果。

2、最差-最佳的情況:所有在干預組中失訪的患者都有感興趣的結果,所有在對照組中失訪的患者都沒有感興趣的結果。

2.6.7評估異質性

我們將計算不一致性(I2)和多樣性因子(D2)以評估試驗中的異質性。

2.6.8 評估小試驗偏倚

如果薈萃分析中包含10項或更多項試驗,我們將測試漏斗圖對稱性, 以評估小試驗偏倚(報告偏倚)的風險。

2.6.9 數據合成

我們將使用Review Manager(RevMan版本5.3)進行meta分析和預定義的亞組分析。使用來自哥本哈根試驗單位的TSA軟件(版本0.9.5.10 beta)(來自www. ck .dk).對于主要結局指標,p值0.05將被認為具有統計學意義。對于次要預后指標,我們將應用與累積meta分析中評估的次要預后指標數量相對應的多重性調整,來控制家族性錯誤率。相應地,如果可獲得所有9項次要預后指標的數據,p值0.01的將被認為具有統計學意義。如果無法獲得1項或更多預后數據,我們將計算p值,方法是用0.05除以1和預后指標數量之間的值(1個次要指標:P = 0.05; 2個次要指標:P = 0.033; 3個次要指標:P = 0.25等)。

2.6.10 亞組分析

如果兩個亞組的數據都可用,將進行以下預定義的亞組分析:

1. 總體偏倚風險高 vs 風險低的試驗。我們假設在總體偏倚風險低的試驗中,與碳青霉烯相比,哌拉西林/他唑巴坦的危害更大。

2. ICU vs 非ICU患者進行的試驗。我們假設在ICU患者中進行的試驗中,與碳青霉烯相比,哌拉西林/他唑巴坦的危害增加。

3. 有免疫抑制 vs 無免疫抑制患者的試驗(例如血液惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒)。我們假設,與碳青霉烯相比,哌拉西林/他唑巴坦對免疫抑制患者的傷害增加

4. 在不同感染原發部位進行的試驗(即中樞神經系統vs呼吸道vs胃腸道vs泌尿道vs婦科vs骨骼和關節 vs皮膚和皮膚‐結構)。我們假設哌拉西林/他唑巴坦vs碳青霉烯,對不同感染部位的利弊平衡存在差異。

5. 評估經驗治療和確定治療的試驗:我們假設在評估經驗治療和確

定治療的試驗中,哌拉西林/他唑巴坦與碳青霉烯的利弊平衡存在差異。

將使用卡方檢驗來評估患者亞組間的異質性(相互作用測試)。p值為0.10認為有統計學意義。

2.6.11敏感性分析

將在零事件試驗中應用經驗連續性校正。

2.6.12評估整體證據質量

我們將降低證據質量的偏倚、不一致性、間斷性、不精確性和發表偏倚的風險,以判定證據整體質量非常低、低、中等或高

3、討論

該草案已根據PRISMA-P聲明進行計劃和報告。將根據PRISMA聲明和Cochrane協作和GRADE方法的建議進行綜述。其他優勢包括評估患者重要預后指標,預定義的亞組和敏感性分析,以及使用TSA評估隨機錯誤的風險。

綜述計劃也有局限性。我們預計納入的試驗在設置、人群、干預和比較方面存在一定的臨床異質性。為了評估這種臨床異質性,計劃對不同原發性感染、經驗治療與最終治療以及不同類型碳青霉烯類藥物的試驗,進行預先計劃的亞組分析。對于TSA,根據納入的試驗的控制臂,已經定義了一個預先的相對風險降低15%,作為臨床相關的控制事件比例,因此,我們的研究結果不能排除較小的治療效果(<15%)。

4、結論

哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯的廣譜治療常用于包括膿毒癥在內的嚴重細菌感染的經驗性或確定性治療。在最近發表的MERINO試驗中,哌拉西林/他唑巴坦對產ESBL‐腸桿菌或克雷伯桿菌的菌血癥患者有危害。本綜述將提供一個重要的更新,以平衡經驗和明確的哌拉西林/他唑巴坦與碳青霉烯類藥物,對任何來源的嚴重細菌感染患者的利與弊。                        

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<![CDATA[心梗后需要長期服用哪些藥物?]]> 2019-08-28 12:00:37.0

急性心梗后需要長期服用的藥物主要有抗血小板聚集藥物、降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物。

近年來冠心病、心肌梗死發病越來越多,治療也越來越規范化。但有些患者不能堅持服藥,有些醫生也沒有給患者規范化治療,導致患者心梗后病情加重。下面就心梗后需要長期服用哪些藥物再給大家介紹一下,急性心梗后需要長期服用的藥物主要有四類:

第一類:抗血小板聚集藥物
此類藥物是用來預防血栓形成。冠心病急性心梗就是由冠脈內形成血栓堵死冠脈血管造成的。長期應用此藥的目的就是預防再次血栓形成。
此類藥的代表藥物有腸溶阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。目前大多數指南均建議急性心梗后阿司匹林聯用氯吡格雷或聯用替格瑞洛1年,然后長期服用阿司匹林,不論是否植入冠脈支架。

第二類:降低膽固醇藥物
此類藥物用來降低膽固醇。膽固醇含量增高易于引起冠狀動脈狹窄,狹窄加重進一步就會引起血管閉塞,進而血栓形成就發生心梗。所以此類藥物主要是從冠心病發病的根源上來治療。
此類藥的代表藥物是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。溫馨提醒大家冠心病患者即便膽固醇不高,也要服用此類藥物。

第三類:β受體阻滯劑
此類藥物的藥理作用是通過減慢心率來降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心梗后心室重構改善心功能。
急性前壁心梗患者建議盡早應用,因為前壁心梗急性期易于發生室早、室速、乃至室顫,此藥是預防和治療此情況效果最佳的選擇。急性下壁心梗急性期易于發生緩慢心律失常,但等患者緩慢心律失常恢復或沒有發生緩慢心律失常心律已穩定,也要盡早應用此類藥物。
此類藥中目前臨床上最常用的是倍他樂克,但建議大家最好應用倍他樂克緩釋片-----琥珀酸美托洛爾緩釋片。下面三種情況慎用此藥:患者合并支氣管哮喘、血壓低于90/60mmHg、心率低于60次/分。

第四類:ACEI  or  ARB
ACEl類藥物的中文名是血管緊張素轉換酶抑制劑,研究已明確表明此類藥有助于改善心肌重構、減少病死率和心衰。
ACEl類的藥物有卡托普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。此類藥常見副作用是干咳,當應用此類發生干咳,退而求其次,選用ACEl的替代藥ARB(血管緊張素ll受體拮抗劑)。ARB的藥理作用與ACEl類似。

很多患者都會把此類藥物當成降壓藥,對醫生應用此藥提出疑問。患者心梗后應用此類藥,主要作用不是降壓,是改善心梗預后,即使血壓不高也要應用。

心梗后要長期服用此四類,患者可能會問長期是多長時間,治療指南沒有明確回答。如若一個心梗患者發病后經過再灌注治療,完全血運重建,沒有心梗后并發癥,可控的冠心病危驗因素已控制,沒有高血壓糖尿病,經過這四類藥三年的規范化治療,三年內無心血管事件,可以嘗試停藥。但是大部分患者都不達到以上所說的標準,這樣的話就需要終身服藥。


來源:醫學界心血管頻道

作者:雁方

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<![CDATA[關注危重患者輸血、出血和血栓]]> 2019-08-28 11:51:28.0 關注危重患者輸血、出血和血栓

海軍總醫院EICU 辛天宇譯 劉樹元校

Intensive Care Medicine雜志在2015年發表了數篇關于危重患者輸血、血栓形成和出血事件的文章。本文試圖對這些文章進行評論并闡釋它們是如何納入到現有文獻中去的。

輸血

紅細胞(RBC)在儲存期間會發生細胞損傷及生化改變,并通過影響炎癥、血栓形成及流變路徑等方式參與輸血不良反應的發生。但目前仍缺乏相關臨床結局的數據。濃縮紅細胞(PRBC)的儲存時間與死亡率、感染、血栓形成、多器官功能障礙以及延長ICU時間和住院時間有關[1]。Suet Ying Ng及其合作者對發表于1994-2015期間的64項成人(462581名患者)研究進行了系統分析,認同輸血前PRBC的儲存時間與上述結局的相關性[2]。另一項納入8個隨機對照研究的薈萃分析也已完成,其中包括了近期由血液時限評估(ABLE)研究者和加拿大急救護理研究小組發表的研究[3]。僅僅在小部分ICU、心臟手術和創傷患者中發現延長儲存時間與死亡率增加之間有顯著相關性。同時也發現創傷和心臟手術患者輸注儲存PRBCs會增加感染的風險。Khan及其合作者代表國際創傷研究網絡調查了創傷后出血患者接受成分輸血對于糾正創傷性凝血病的有效性[4]。患者在入院時和輸血后分別采樣進行凝血功能和促凝血因子水平的檢測。通過旋轉式血栓彈力測定(ROTEM)方法,發現106名患者中有40%在入院時存在凝血障礙,在輸注4個單位PRBCs后增加到58%,在輸注8個單位PRBCs后增加到81%。只有總纖維蛋白原(來自聯合輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀)和血小板治療能顯示出凝血狀態的持續改善。

出血

一篇關于失血性休克“新信息”的文章強調了這類患者管理的最新進展[5]。失血性休克的早期識別仍然面臨挑戰,必須結合臨床(組織低灌注,出血來源和嚴重程度)、血流動力學和生物化學(高乳酸、酸中毒)特征。文章中的插圖非常好的顯示出失血性休克初始治療的主要目標。有意思的是,專家們詳細描述了個體化“目標導向”止血復蘇的概念,以使血液制品的使用更趨合理。同時也提倡進行粘彈性試驗[如血栓彈力描計(TEG)或旋轉式血栓彈力測定(ROTEM)],因為它比經典的基于血漿的檢測更有優勢。Haase等報道[6],膿毒癥患者由TEG指標提示的低凝狀態與出血高風險和死亡率增加有關。然而,尚需進一步研究來證實粘彈性試驗比經典的止血檢測更有優勢。需要注意的是,文中也強調了止血輔助治療的關鍵作用和氨甲環酸的重要性。在一項來自97個ICU(11個國家)1034名患者的大規模7天患病率調查中,Krag及其同事發現ICU中有臨床意義的胃腸道(GI)出血的發病率為2.6%(1.6-3.6)[7]。與胃腸道出血相關的因素包括:存在兩個以上合并癥、肝臟疾病、腎臟替代治療、存在凝血功能障礙、急性凝血功能紊亂、使用抑酸劑和高器官衰竭評分。調整后的胃腸道出血死亡率的優勢比為1.7(0.7-4.3)。一項包含11項隨機對照研究(共992名患者,1998套管路)的系統綜述和薈萃分析顯示,枸櫞酸相比于肝素抗凝,在連續腎臟替代治療(CVVHD)中有著較少的管路損失和濾器失敗,較低的出血風險和較低的肝素誘導的血小板減少癥的發生率[8],但低鈣血癥發生率增加[9]。Ghassemi及其合作者報道了一種優化肝素劑量的新模型[10]。他們利用影響患者對肝素反應性的臨床特征建立模型用以預測過低或過高的凝血活酶時間。這一模型能否替代現有的基于體重的肝素劑量調整方案尚需專門的隨機對照研究來證實。

血栓

在高水平文章“Understanding the Disease”中,Mannucci報道了關于血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患者界于出血和血栓分界線時的病理生理學以及最新認識[11]。其主要臨床綜合征表現為血栓性微血管病或TMA(TTP、溶血尿毒綜合征、彌散性血管內凝血、先兆子癇、HELLP綜合征、惡性抗磷脂抗體綜合征、播散性惡性腫瘤、肝素誘導的血小板減少癥)。由于缺乏危重患者發生靜脈血栓栓塞(VTE)的特異性風險評分,一項由西班牙團隊進行的涉及777名患者的一天患病率研究評估了血栓預防措施的適用性[12]。絕大多數危重患者(83%)具有很高的靜脈血栓栓塞風險;23%的內科、71%的外科以及70%的重大創傷患者接受了不恰當的預防措施。一項包含8項隨機對照研究(5567名患者)的系統綜述和薈萃分析對低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)在ICU血栓預防方面進行了對比研究[13]。與UFH相比,LMWH減少了任何類型的深靜脈血栓(相對危險度0.84,95%可信區間0.71–0.98,p=0.03),并使臨床凈獲益(任何深靜脈血栓、任何肺栓塞、大出血和/或死亡,相對危險度0.90,95%可信區間0.83-0.97,p=0.01)。肺栓塞、大出血或死亡的風險沒有顯著統計學差異。為探討膿毒癥患者使用抗血小板藥物和生存獲益之間的關系,Tsai等人進行了一項全民隊列(臺灣全民健康保險數據庫,683421例膿毒癥患者)和巢式病例對照研究[14]。入院前使用抗血小板藥物與較低的膿毒癥死亡率風險有關。通過使用病例對照研究設計,正在使用或者近期使用抗血小板藥物的患者能獲得益處,而既往使用者無明顯獲益。一篇關于急性缺血性卒中的綜述提出了基于Ⅰ類推薦證據的四項干預措施:在卒中單元接受治療、發病4.5小時內靜脈注射組織纖溶酶原激活物、發病48小時內服用阿司匹林、幕上惡性腦梗死進行去骨瓣減壓術[15]。專家們呼吁需要尋求針對ICU患者的數據以增加治療這一破壞性疾病的證據等級。來自TTM(院外心臟驟停后目標溫度管理)研究的析因分析中,Dankiewicz等人對544例非ST段抬高的疑似心源性院外心臟驟停患者進行了調查[16],目的是探討早期冠狀動脈造影(CAG)能否改善預后。在研究的終點,接受早期CAG的患者死亡率為48%,而未接受早期CAG的患者死亡率為54%(P=0.82)。傾向評分分析表明,早期CAG與存活率并無明顯相關性。在接受體外生命支持的患者中,各種抗凝方法均有描述。Atalan等人報道了12名入住ICU的槍擊傷患者[17],他們患有嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和感染性休克,需要無泵體外肺輔助和局部枸櫞酸抗凝的連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)治療。Yeo等對71例進行體外膜肺氧合(ECMO)患者調查發現,與使用高劑量肝素相比,接受低劑量肝素的患者發生出血事件較少,而在血栓事件或輸血需求上兩者并無顯著差別[18]。為確定活化凝血時間(ACT)、部分活化凝血活酶時間(aPTT)或者抗Xa因子水平是否與凝血事件或需要輸血的出血事件有關,Chu等進行了一項針對22名接受ECMO治療的成人患者的研究[19],結果提示替代性檢驗如ACT和aPTT與抗Xa因子有較好的相關性,較低水平的抗Xa因子可預測成人ECMO患者發生深靜脈血栓。


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<![CDATA[如何用藥代動力學/藥效學(PK / PD)目標優化革蘭氏陰性菌抗菌素給藥方案(下篇)]]> 2019-08-28 10:57:28.0 在前兩期內容中,我們討論了 PK/PD 在重癥患者的應用,并對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素及多粘菌素這四類常見革蘭氏陰性菌抗菌素進行盤點

本期我們將對β-內酰胺類抗菌素及酶抑制劑、替加環素的 PK / PD 特征、在治療中的作用、給藥策略、特別注意事項及實用建議等內容進行梳理,并簡要說明抗菌素的聯合治療、治療藥物監測、抗生素毒性及抗生素劑量軟件等相關內容。

五、β-內酰胺類抗菌素及酶抑制劑

1、PK / PD 特征

β-內酰胺抗菌素是親水化合物,分子量約為 400Da,廣泛分布的血漿蛋白結合率(0-98%)。全身給藥后,β-內酰胺主要擴散到間質液中,小的 Vd, 分布范圍為 0.1-0.2L/kg,80% 經腎臟以原形排出。β-內酰胺類抗菌素是弱酸, pKa 值在 2.75 和 4 之間, 大多數β-內酰胺類分子在血清 pH 時為離子形式, 限制了它們通過脂質膜的滲透 (主要在缺乏毛細管的器官中很重要, 如中樞神經系統、肺和眼睛)。β-內酰胺通常與β-內酰胺酶抑制劑一起使用, 如克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。β-內酰胺酶抑制劑為親水化合物 分子量較低, 蛋白質結合為 20-30%。克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦只靶向對 A 類絲氨酸β-內酰胺酶具有抑制作用,主要針對 ESBL。β-內酰胺酶抑制劑 ELF 的 AUCELF/AUC 血漿為 0.4-0.5,未發炎的腦膜炎患者的 AUCCSF/AUC 血漿的他唑巴坦比率約為 0.1。

關于在體內和感染部位的最佳β-內酰胺酶抑制劑比在文獻中仍未見報道。β-內酰胺抗菌素 PD 參數為%fT> MIC,青霉素、頭孢菌素和碳青霉烯分別為 50%fT> MIC、60%fT> MIC 和 40%fT> MIC。β-內酰胺類抗菌素抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度(MIC)的時間相關,即%fT> MIC,與血藥峰濃度關系并不密切。當藥物濃度在 4-5 倍 MIC 以下時,增加藥物濃度與殺菌效果間有較好量效關系,當血藥游離濃度> 致病菌 4-5 倍 MIC 時,其殺菌效果便達到飽和程度,繼續增加血藥濃度,殺菌效應也不再增加。對該類藥物應提高%T>MIC 這一指標來增加臨床療效,最近法國指南將 100%fT> 4-8xMIC 的游離血漿濃度定義為β-內酰胺抗菌素的最佳 PK-PD 目標,以最大化細菌清除和臨床反應。

2、在治療中的作用

β-內酰胺類抗菌素的特點是對易感病原體的活性高, 毒性相對較低; 因此,β-內酰胺類抗菌素可以通過增加每日劑量提高,延長或持續滴注提高臨床療效, 同時不明顯增加嚴重副作用的風險。因此, 盡管組織滲透率較低, 但通過提高劑量,組織濃度仍可達到足夠的水平, 當感染是由易感病原體引起的時, 許多β-內酰胺類抗菌素仍然是肺炎和中樞神經系統感染的主要治療藥物。

3、給藥策略

首先給予適當的抗菌素負荷劑量使血藥游離濃度維持在> 致病菌 4-5 倍 MIC 值,然后通過適當縮短給藥間期,延長或持續滴注保障%fT> 4-5xMIC 的最大化。B-內酰胺抗菌素的安全范圍較大,在不超過神經毒性和腎毒性的最低谷濃度(Cmin)的范圍內,適當增加抗菌素劑量,可能會為提高臨床療效,增加細菌清除率奠定較好的基礎。

4、特別注意事項

應該考慮該人群中存在許多 PK 變異來源,年齡和疾病狀態的差異性,ARC 和 AKI 的早期判斷。在高 MIC 病原菌嚴重感染和下呼吸道感染的患者中應盡可能使用延長或持續滴注和 TDM 來改善 PK-PD 目標的實現。

5、實用建議

100%fT> 4xMIC 的血清 PK / PD 優化目標導致對大多數革蘭氏陰性細菌病原體的最大殺傷和提高暴露后臨床存活率。治療開始后 15 分鐘內給予負荷劑量以盡快達到治療濃度,然后對維持劑量延長或連續輸注。根據藥物穩定性(美羅培南在 0.9% 氯化鈉中穩定僅長達 8 小時),臨床醫生必須考慮延長或連續β-內酰胺類抗菌素輸注的實用性。

總日劑量應根據病原菌的 MIC 值和感染部位藥物濃度的分布決定,也可以使用先前公布的諾模圖或抗生素給藥軟件確定,特別強調的是使用負荷劑量時不考慮 CLCR。

使用維持劑量時,應考慮 ARC 患者需要比標準劑量更高的劑量以避免治療失敗,同時考慮延長或連續滴注提供 fT> 4xMIC 最佳濃度;對于重癥感染,MDR、XDR 和 PDR 感染患者,應該使用 TDM 來改善 PK-PD 目標的實現。

六、替加環素

1、PK / PD 特征

替加環素是高度親脂化合物, 分子量為 444 至 585 Da,高蛋白質結合率(80%)有大的 Vd(7-10L / kg),t1/2 42.4 h。主要通過膽汁排泄消除。肺炎克雷伯菌接種效果對替加環素 PD 的影響提示 MIC ≤ 0.25 和 ≤ 0.5 mg / L,只有 100 毫克的高劑量才能提供足夠的劑量。以在 2 毫克/L 的 MIC 值折點時達到至少 17.9 AUC0-24 / MIC 的 PD 目標時,需要至少 400 毫克的負荷劑量和每 12 小時 200 毫克的維持劑量。

2、在治療中的作用

替加環素常用于治療耐藥性革蘭氏陰性感染,如由鮑曼不動桿菌屬和肺炎克雷白桿菌引起的感染。替加環素是高度親脂藥物, 能夠穿透細胞內, 表現出高組織滲透率,肺泡巨噬細胞中的濃度更高。由于其高蛋白結合,, 在 CSF 中的滲透率有限,CSF 與血清比率為 0.1~0.2。

3、給藥策略

高劑量的替加環素比標準推薦劑量更有效,四項試驗(1234 名患者)的結果提示接受高劑量替加環素治療的患者中,臨床治愈率較高,RR = 1.48(95%CI 1.07-2.04),但死亡率無差異(RR = 0.65,95%CI 0.42-1.00)。高劑量替加環素組患者的不良事件發生率也較高(RR = 1.5,95%CI 1.04-2.15),但沒有顯著性差異發現。

4、實用建議

治療重癥患者目前處方推薦的替加環素劑量可能不足,可能是接受替加環素的菌血癥患者與其他活性抗生素相比死亡率增加的一個因素。建議在 HAP、VAP、醫院性和大腸源性復雜性腹腔感染和菌血癥,給予 200 毫克負荷劑量,然后 100 毫克維持劑量,每天兩次,更有可能達到 PK / PD 目標,在呼吸機相關性肺炎重癥患者可能得到臨床治愈率增加 6 倍的可能。

七、聯合治療

聯合治療主要應用在 MDR、XDR 和 PDR 病原菌感染時。聯合治療的 PK / PD 的研究較少,主要通過時間-殺菌曲線來探討。CRE 感染時選用抗菌素和劑量的 PK/PD 原則主要根據 CRE 感染的基因型,CRE 病原菌的 MICs 值和抗菌素血漿和感染部位 PK/PD 的差異性大小決定。對于 CRKp 和 OXA, 美羅培南 MIC≦8-16 mg/L,選項可為美羅培南+替加環素+多粘菌素、頭孢他啶/阿維巴坦+ /-慶大霉素或磷霉素或替加環素或多粘菌素等;對于 MBL、VIM 和 NDM 選項為多粘菌素+替加環素+美羅培南+ /-慶大霉素或磷霉素,多粘菌素+替加環素+ /-慶大霉素或磷霉素,多粘菌素+替加環素+ 利福平和厄他培南+美羅培南+ /-慶大霉素+ /-多粘菌素。

根據藥敏試驗的 MIC 值考慮抗生素選擇和聯合:美羅培南 MIC≦8-16 mg/L;多粘菌素非肺感染 MIC≦2 mg/L; 肺部感染 MIC≦0.5 mg/L;替加環素 MIC ≦ 1 mg/L; 頭孢他啶/阿維克南 MIC ≦ 4-8 mg/L, 磷霉素 MIC ≦ 32 mg/L 考慮磷霉素; 慶大霉素/妥布霉素 MIC ≦ 2 mg/L 和阿米卡星≦ 4 mg/L;氨曲南: MIC ≦ 8 mg/L 。根據藥物敏感試驗 MIC 值抗菌素劑量的選擇:美羅陪南: 負荷劑量 (2 g 1 h 滴注) 維持劑量 (1.5 g q6 h 6 h 滴注 ),建議 TDM;替加環素: 負荷劑量 (200 mg) 維持劑量 100 mg q12 h;多粘菌素 E: 負荷劑量 (9 MU) 維持劑量 4.5 MU q12 h; 多粘菌素 B: 負荷劑量 2.0–2.5 mg/kg 一小時滴注,維持劑量 1.25–1.5 mg/kg (等于 12,500– 15,000 IU/kg TBW) q12 h, 一小時滴注;慶大霉素 3–5 mg/kg qd 或阿米卡星 15–20 mg/kg/d qd iv;厄他培南維持劑量 (500 mg q6 h 4 h 滴注);比阿培南維持劑量 500 mg  q8 h (1 h 滴注);頭孢他啶/阿維巴坦 2.5 g q8 h (2-3 h 滴注)。

治療藥物監測和抗生素毒性

使用 TDM 監測抗菌素濃度和毒性,可以提高治療性抗菌素的獲得率濃度。在一項針對氨基糖苷類,氟喹諾酮類和β-內酰胺類抗菌素接受劑量優化的院內肺炎患者的隊列研究中,臨床失敗(18% 對 32%; P <0.001),死亡率(10% 對 24%; P <0.001)和住院時間(12 天對 15 天; P <0.008),接受抗菌素 TDM(n = 1/5 205)的患者均顯著優于未接受 TDM 的患者(n = 1/4 433)。TDM 廣泛用于氨基糖苷類,建議峰值(輸注后 1 小時停止)和谷值采樣,可以結合貝葉斯劑量優化或基于計算的 AUC 劑量優化。除了提高 Cmax / MIC 目標達標率外,TDM 還可降低腎毒性風險。

β-內酰胺類抗菌素 TDM 正變得越來越普遍,特別是對于哌拉西林和美羅培南。目前的方案基于在穩態下(在治療開始后 24-48 小時之間)采集的谷濃度進行劑量調整。劑量依賴性β-內酰胺類抗菌素神經毒性可能會限制劑量增加。然而,劑量依賴性毒性的閾值濃度通常很高,超常規經驗給藥方案很難達到此閾值濃度,同時可以用 TDM 進行精制調節。以美羅培南為例(Table 1),安全范圍較大,在不超過神經毒性和腎毒性的最低谷濃度(Cmin 分別為>64 mg/l 和>44 mg/l)的范圍內,適當增加劑量,可能會為提高臨床療效、增加細菌清除率奠定較好的基礎。2017 年的一項采取 TDM 監測高劑量連續輸注美羅培南的回顧性研究(30 例患者)顯示:通過 TDM,美羅培南最大使用劑量為 13.2 g/日,且未發現顯著增加額外毒性事件。

圖片 2.png
Table 1. 從 PK/PD 比率與臨床療效和毒性反應的聯系看抗生素劑量

多粘菌素 B 也已成為 TDM 的候選者,TDM 是保持穩態血漿濃度為 2 mg / L 和良好臨床療效和減少腎毒性的關鍵。

抗生素劑量軟件

抗菌素給藥軟件,例如 ID-ODS(Optimum Dosing Strategies,Bloomingdale,New Jersey,USA)和 DoseMe(DoseMe Pty Ltd,Houston,Texas,USA),通過提供用戶友好的界面來幫助臨床醫生獲得更準確的抗菌素劑量。臨床醫生輸入患者特異性數據,包括抗菌素濃度,體重和肌酸酐濃度,從而能夠預測個體化給藥方案。

結論

革蘭氏陰性細菌感染的危重病人的抗菌素給藥是復雜的。整合有關患者藥代動力學,感染細菌病原體 MIC 和感染部位,以及抗菌素 PK / PD 的知識可以改善重癥患者的劑量實踐。將這些原理與 TDM 相結合可以提供個性化劑量,實現抗菌素治療性優化暴露的可能性,同時最小化毒性。

張睢揚 教授

醫學博士,火箭軍總醫院呼吸科主任醫師、教授;

蘇州大學和武漢大學博士生導師、第三軍醫大學和錦州醫科大學碩士生導師;

中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會理事、中國藥理學會臨床藥理專業委員會抗感染專業組常委、北京藥理學會委員、中國老年醫學呼吸病學分會委員、中國醫療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會委員

對呼吸專業急、危重病的救治,重癥感染抗生素的 PK/PD 的研究和無創、有創機械通氣的使用有一定基礎和臨床實踐經驗。

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參考文獻:

1.Mojdeh S. Heavner& Kimberly C. Claeys & Anne M. Masich & Jeffrey P. Gonzales. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Considerations?of Antibiotics of Last Resort in Treating Gram-Negative Infections in Adult Critically Ill Patients. Current Infectious Disease Reports.2018;20: 10

2.Aaron J. Heffernan,et al. How to optimize antibiotic pharmacokinetic/ pharmacodynamics for Gram-negative infections in critically ill patients.Curr Opin Infect Dis.2018, 31:555 – 565

3. Nynke G. L. Jager,et al. Antibiotic exposure at the site of infection: principles and assessment of tissue penetration. Expert Review of Clinical Pharmacology.2019 https://doi.org/10.1080/17512433.2019.1621161

4. Veiga and Paiva. Pharmacokinetics–pharmacodynamics issues relevant for the clinical use of beta- lactam antibiotics in critically ill patients.Critical Care.2018;22:233

5. Guilhaumou et al. Optimization of the treatment with beta- lactam antibiotics in critically ill patients—guidelines from the French Society of Pharmacology and Therapeutics (Société Fran?aise de Pharmacologie et Thérapeutique—SFPT) and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (Société Fran?aise d』Anesthésie et Réanimation—SFAR).Critical Care.2019;23:104

6. Roland Nau , et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in central nervous system infections. Curr  Opin Infect Dis.2018;31:57 – 68

7. Tsuji  BT,et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins:?Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti- infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP).Pharmacotherapy.2019;39(1):10–39

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<![CDATA[豬瘟肆虐,下一場突襲我們的病毒會是什么?]]> 2019-08-28 10:16:46.0




直到最近豬肉價格飆漲,很多人才感受到這場非洲豬瘟疫情的嚴重程度。此時,距離中國2018年8月首次發現非洲豬瘟疫情已經時隔一年整了。


非洲豬瘟病毒雖然發現距今已有百年,但中國還是首次遭遇。來勢洶洶的新病毒,將現代社會殺個措手不及。幸運的是,雖然釀成了豬肉危機,但這種病毒還不能感染人。


這些年來,我們已經密集見識了SARS病毒、間歇爆發的禽流感和豬流感病毒,以及中東呼吸綜合征病毒、埃博拉病毒、寨卡病毒等,它們均釀成了不同程度的公共衛生危機。


縱觀人類與病毒的這場交鋒,最早還要追溯到人類祖先的狩獵與馴養時期,而未來這部流行病史如何續寫,很大程度上取決于病毒如何在人類與動物之間穿梭。


圖片來源:站酷海洛


病毒最初如何闖進人類社會?


非洲豬瘟病毒是從非洲野豬傳播給家豬的,很多令人畏懼的病毒,源頭其實都是野生動物。一種我們極熟悉的病毒就是這樣拉開了故事的帷幕。


大約800萬年前,猿類的祖先開始狩獵時,非洲中部地區生活著兩種猴子,名叫紅頂白眉猴和大白鼻長尾猴。這些猴子都感染了一種叫做SIV的病毒,但它們對猴子基本無害。


然而,有一天它們轉移到了黑猩猩的身上。科學家發現,黑猩猩身上的SIV病毒是一種鑲嵌體病毒,由紅頂白眉猴和大白鼻長尾猴兩種SIV病毒的基因片段組成。


直到在非洲森林里目睹黑猩猩捕食一種名叫紅疣猴的猴子,科學家才解開這種病毒傳播的疑問。


血腥的捕食場景告訴了我們,兩個物種之間的界限究竟可以變得多么模糊。黑猩猩們肆意食用猴肉,散播猴血,內臟、血液、唾液和糞便四濺。從黑猩猩的眼睛、鼻子、嘴巴到身上的傷口,都是病毒進入黑猩猩身體的絕好窗口。


在歷史的某個關鍵時刻,一只黑猩猩身上同時兼有長尾猴病毒和白眉猴病毒,兩種病毒進行了基因重組,創造了全新的黑猩猩SIV病毒。


后來,這種病毒在黑猩猩群落中擴散,并且駐留了漫長的年月。然后在19世紀晚期或者20世紀早期,它又成功從黑猩猩轉移到了人類身上。


原因同樣很可能是人類的狩獵和宰殺。科學家猜想,也許有人在叢林里捕獵時被猩猩咬了,也許是有人本來身上就有傷口,然后在屠殺猩猩的臟亂血腥環境中接觸了大量帶病毒的血液,總之,有人感染了這種病毒,打開了人際之間傳播的潘多拉魔盒。


故事里的SIV病毒,又叫做猴免疫缺陷病毒,人感染的叫做人類免疫缺陷病毒HIV,它更著名的名字是,艾滋病病毒。


很難想象,兩只猴子居然會是當下全球艾滋病大流行的罪魁禍首,一切都源于狩獵活動。沒有它們,就沒有艾滋病的大流行。


狩獵從根本上改變了人類接觸微生物的方式。獵物們攜帶的病毒原本保持孤立的狀態,狩獵創造了絕佳的傳播環境。當我們的祖先開始獵殺動物,這令他們,最終是作為后代的我們,所攜帶的微生物種類發生了巨大變化。


圖片來源:BBC EARTH


危險的病毒庫再度擴張


人類的很多疾病都是起源于動物,除了狩獵,馴養也為病毒的傳播開辟了渠道。


泰國西部邊境處的龐素克村居住有大約3000名村民,以種植甘蔗和稻米為生。這里氣候潮濕,樹木繁茂,野生動物的嚎叫聲不絕于耳。


6歲小男孩卡坦的家就在這里。這個村莊幾乎家家戶戶都飼養蛋雞,卡坦的姑父姑媽也在這里經營一家露天農場,飼養著300多只雞。年幼的卡坦常常去農場幫助家人干活。


每年冬天,村里都會有幾只雞死于疑似傳染病,但2003年年末的這個冬天,死雞數量尤其多。包括卡坦姑父家在內,很多農場的雞腹瀉嚴重,最終死亡,或者因病被宰殺。


卡坦一直在幫忙處理死雞。元旦前夕,這個小男孩帶了一只叫個不停的病雞回家。剛過完元旦,卡坦就發燒了,他被村里的一家診所診斷為感冒,但3天后病情仍未見好轉。


卡坦的父親把他送到了一家公立醫院,檢查顯示卡坦得了肺炎。幾天以后,卡坦高燒至40.6℃不退。父親花重金聯系了救護車,把兒子緊急送往曼谷。


卡坦被轉移到曼谷醫院的兒科重癥監護病房,戴上了呼吸器。卡坦的細菌培養檢測顯示陰性,說明感染可能是由病毒引起。醫生懷疑,他可能感染了一種人類未曾發現過的流感病毒。


2004年1月25日,可憐的小男孩卡坦沒有熬過去,成為已知最早死于這種新型人類病毒的患者之一。這種病毒后來被命名為H5N1,不久后,全世界都將該病稱為「 禽流感 」。


病毒從自然界躍遷,感染人類成為致病原,這樣的故事還在不斷上演。


當尼帕病毒在1999年被發現時,科學家還不清楚誰是寄主。直到多年以后,尼帕病毒在野生動物、家畜之間的傳播謎題,才揭曉了答案。


尼帕病毒最初生活在蝙蝠身上,然后,蝙蝠將咬過的芒果扔到了豬圈,還撒了尿。作為雜食性動物的豬,在吃芒果時接觸到感染尼帕病毒的蝙蝠唾液和尿液。于是,病毒在擁擠的豬圈里傳播。因為家畜轉運,病毒又傳染到新的養豬場,并最終傳染給了養豬者。


除了尼帕病毒,還有很多病毒可以在多種寄主體內長久存活。通過馴養,人類得以擁有大規模的固定社區,大量家畜就像架起一座座傳遞病毒的橋梁。


盤踞在人類身上的很多病毒,時間線都可以追溯到幾千年前馴養家畜。比如,麻疹就是來自牛瘟,一種傳染到人類身上的奶牛病毒。包括狂犬病病毒在內,狗身上的大多數微生物也都成功傳染給了人類。


這場動物和人之間的病毒傳播至今也沒有結束。家畜通過它們接觸的野生動物,繼續為人類輸送新型病毒。尼帕病毒的案例表明,馴養活動能夠以復雜的方式為病毒感染人類提供新的途徑。


當這些病毒在不同的寄主物種之間轉移,它們隨時可能演變成殺手。直到現在,我們還必須提防像禽流感、尼帕病毒這樣的侵害。


圖片來源:站酷海洛


動物未來仍是流行病源頭


真正可怕的病毒,既擁有對人群的殺傷力,又具備廣泛的傳播能力,才足以構成流行病威脅。


從這個角度來看,非洲豬瘟病毒雖然對生豬養殖業是近乎毀滅性的,但因為不能感染人,更不用提人際傳播,所以對人類的健康威脅尚不足懼。


即使病毒能夠感染人,致死率高,也不一定能形成流行病。比如,盡管全世界每年有超過5.5萬人死于狂犬病,但在美國疾控中心和世界其他公共衛生機構對狂犬病實施監測的所有年份里,還從未發生過一起人傳人的病例。


如果評選歷史上第一個全球意義上的流行病,天花是一個最好的候選者。


在從最初疑似駱駝的源頭出現之后,天花在整個舊大陸傳播開來。大約500年前,全球性旅行開始,新舊大陸相連,天花病毒把握住航海時代的機會,制造了一場場屠殺,害死了美洲數百萬土著。到了18世紀中葉,天花病毒已經在除了一些島國之外的全世界所有地方都站穩了腳跟。


交通方式為病毒創造了前所未有的廣闊傳播天地,人類從此迎來了一個真正可能爆發流行病的世界。雖然上世紀70年代我們已經鏟除了天花病毒,但還有無數威脅的病毒戰役要打。


比如艾滋病病毒,從發現至今30年,其擴散的態勢一直未能得到遏制,此前的統計顯示艾滋病病毒的感染人群已經超過3300萬。


科學家發現,艾滋病其實在1959年就成為了剛果等局部地區的流行病,甚至可能早在1900年就已經感染了人類。不過,它真正步入流行病的隊伍是在20世紀80年代。當時,海運、鐵路及其建設相關的因素,比如男性工人過度集中,可能在HIV病毒早期傳播中發揮了重要作用,便利的交通為擴散的病毒提供了大規模的寄主群。


2003年,SARS病毒又給我們上了一課。這種病毒在極短的時間里席卷全球,制造了一場危機。對SARS病毒的研究顯示,它可能是兩種蝙蝠病毒基因重組后的產物。蝙蝠是著名的病毒寄主,有很高的微生物多樣性,是頻繁流動連接多個地區的「 旅行家 」。在感染人類和果子貍之前,兩種蝙蝠病毒雜交生成了一種新的鑲嵌體病毒。


美國傳染病學家內森·沃爾夫在《病毒來襲》一書里指出,今后若出現新型流行病,源頭仍將在野生動物。世界上偏僻的村落可能存在新型病毒和疫情,只是不為外界所知,而微生物從自然界跳躍到人類世界,仍是未來人類致病原的主要路徑。


我們不能排除未來非洲豬瘟病毒發生變異的可能,也無法確保動物身上的其他病毒不會迎來基因變異或是基因重組的關鍵時刻,給我們制造更棘手的麻煩。像死灰復燃的Sars病毒、跟艾滋病毒一樣的新型逆轉錄病毒,并不是杞人憂天。


一個典型的例子是,如果致命的禽流感病毒H5N1發生了基因突變并能夠迅速傳播,后果將極其嚴重,而如果傳播迅速的甲型流感病毒H1N1致病力提高,也可能制造驚人的死亡。


2009年,這類病毒的基因重組現象曾一度引起科學家的關注。H1N1病毒迅速席卷全球時,很可能與人或動物身上攜帶的H5N1病毒相遇,埋下災難事件的隱患。


隨著人和動物的聯系仍在加強,流行病的陰云仍將長期盤踞。這一切,仍將取決于病毒在動物與人類身上如何穿梭,那些正在悄悄發生的故事。



參考資料:

[1]《病毒來襲》,內森?沃爾夫,浙江人民出版社

[2]《逼近的瘟疫》,勞里·加勒特,三聯書店




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<![CDATA[警方通報:堵塞急救通道勞斯萊斯司機被刑事拘留 | 丁香早讀]]> 2019-08-28 10:16:46.0



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警方通報:堵塞急救通道勞斯萊斯司機被刑事拘留


8 月 27 日,北京市公安局通報勞斯萊斯司機堵塞急救通道一案調查情況。此前,單某某曾在北京婦產醫院駕車堵塞急救通道,擾亂公共秩序,受到社會廣泛關注。


圖片來源:平安北京微博截圖


通報稱,8 月 14 日單某某所駕車輛懸掛的京 A88519 號牌,系市交管局于1995 年 10 月 6 日依據公安部啟用 92 式號牌的相關規定按序核發,初次登記為一輛松花江牌微型面包車,而后車輛幾經轉手,和某(男,55 歲)持有該號牌至今。經核查,上述交易過程號牌均隨車完成轉移登記等相關手續,材料齊全,符合當時相關交通法規政策規定。


2018 年 6 月,單某某的丈夫徐某(男,53 歲,民營企業法定代表人)出資購買該勞斯萊斯曜影牌小客車,以單某某購車指標申領京 H 號牌。后徐某委托郭某(男,25歲,曾為徐某司機)為其在二手車市場上尋找「好車牌」。郭某謊稱可以幫助找到京A號牌并過戶至單某某名下,先后向徐某索要200余萬元。

后郭某通過多名社會人員聯系介紹,找到和某,商定以「租用」號牌形式,將單某某的曜影小客車以交易方式辦理轉移登記至和某名下,并啟用和某處于保留狀態的京 A88519 號牌,車輛仍由單某某使用。按照現行《機動車登記規定》,此號牌無法過戶到單某某名下。

郭某將徐某給的大部分錢款用于個人揮霍,其行為涉嫌詐騙犯罪。8月20日,朝陽公安分局將郭某抓獲。目前,郭某已被朝陽公安分局依法刑事拘留,案件正在進一步偵辦中。


針對網傳單某某駕車欲從醫院急救通道進入被阻止之前,有另一社會車輛從該通道駛入的情況,經查,當日單某某前車車輛駕駛員李某某(男,34歲,殘障人士,車輛有殘疾人專用通行證)帶其妻子到醫院進行孕期檢查,停車管理員依照停車管理公司關于殘疾人駕駛車輛優先通行相關規定,對該車予以放行通過。


針對網傳京 A88519 小客車于 8 月 15 日出現在花鄉二手車市場準備出售的消息,經警方查證為虛假消息。白某因虛構事實擾亂公共秩序,已被朝陽公安分局依法行政拘留。

此外,單某某被行政拘留期間,警方發現其涉嫌偽造、變造、買賣身份證件犯罪,對其依法采取刑事拘留強制措施,目前北京警方正會同單某某原籍警方開展進一步調查。(來源:平安北京)



四川青川縣疾控中心發生火災,官方:疫苗檔案未受影響


此前,有網友反映稱,四川廣元青川縣青溪鎮衛生院部分疫苗接種記錄本被涂改,甚至直接換了新本,并質疑兒童被注射過期疫苗。詳情可回顧丁香園往期文章:四川青川兒童疑被注射過期疫苗,衛健局已介入 | 丁香早讀

8 月 25 日,官方通報調查結果稱,未發現接種過期疫苗現象。但接種工作人員未嚴格執行預防接種工作規范,存在預防接種登記不及時,漏登、錯登、登記信息不完整接種證出現錯登、漏登、信息不完整,疫苗批號登記及信息記錄錄入不準確等現象。經中共青川縣衛生健康局黨組會議研究,決定停止李武同志青川縣青溪鎮中心衛生院院長職務。


8 月 25 日晚,位于青川縣秦興街 67 號的青川縣疾病預防控制中心一樓的消殺藥品儲備庫發生火災,青川縣消防救援大隊認定該起火災起火時間為 21 時 05 分,起火部位為消殺藥品儲備庫,起火點位于消殺藥品儲備庫進門左角的藥品架上方的泡騰片包裝箱,起火原因為泡騰片包裝箱內的泡騰片分解放熱溫度升高引燃包裝紙箱致災。


據青川縣衛生健康局副局長袁正華介紹,當晚是消殺藥品儲備庫起火,疫苗都是單獨存放疫苗冷庫。疫苗冷庫、疫苗檔案室均離起火點較遠,沒有受到火災影響。(來源:新京報)




強生被罰 5.72 億美元,因誤導性營銷和推廣阿片類藥物


8 月 26 日,俄克拉荷馬州法官裁定,強生公司故意淡化阿片類藥物風險并夸大其益處,引發了該州阿片類藥物濫用。因此,要求強生公司向該州支付 5.72 億美元罰金。該州表示,為了修復阿片類藥物流行病所造層的損害,20 年內需要支付約 170 億美元。


圖片來源:紐約時報網站截圖


俄克拉荷馬州檢察長 Mike Hunter 表示,在 2015 年至 2018 年期間,俄克拉荷馬州開出了 1800 萬阿片類藥物處方。自 2000 年以來,該州約有 6,000 人因阿片類藥物過量而死亡,還有數千人因成癮而掙扎。


該州表示,從 2000 年到 2011 年,強生公司的銷售人員拜訪俄克拉荷馬州的醫生約 150,000 次,特別是對大量開出處方的醫生。此外,這家制藥巨頭還向其他藥品制造商提供了該國大部分的阿片類物質。


審判過程中強生公司表示,造成這種流行病的責任不能歸咎于一家銷售額不高的公司,強生公司的藥品獲得了州和聯邦機構的批準與嚴格監管。沒有證據表明有醫生被該公司誤導,而無法正確認識阿片類藥物風險。據悉,強生公司表示將提請上訴。(來源:紐約時報)




150 名美國生物醫藥領軍研究者署名,反對限制中美科學交流

8 月 21 日,美國奧維德治療公司首席執行官 Jeremy Levin 在 Nature Research Bioengineering Community 上發表了一份聲明,反對美國政府和一些高校近來排擠、打壓中國和華裔科學家的行為。

圖片來源:Nature Research Bioengineering Community 截圖


署名者主要來自美國的生命科學研究人員和生物醫藥行業領軍人士,包括諾貝爾生理學或醫學獎得主 Phillip Sharp,布羅德研究所創始人、生物學家 Eric Lander,以及華裔科學家張鋒等 150 人,署名活動還在進行中。

近來,一些中國科研人員和華裔科學家遭到任職高校的解聘,這給學界制造了恐懼和不確定性,讓眾多在美工作的杰出中國和華裔科學家離開美國,也向其他在美工作的外國科學家傳遞令人不安的信號。詳情可回顧丁香園往期文章:美國政府對華裔學者造成精神恐懼:麻省理工華裔科學家提出抗議 | 丁香早讀

聲明指出,應警惕所有間諜和剽竊知識產權的行為,依法處置從事這些活動的個人;但擴大化地限制中美兩國科學家和企業開展合作、限制華裔科研人員獲得政府研究經費和國家衛生研究院的工作機會,只會對美國國家利益造成危害。

美國在生物醫學研究和藥物開發上的領先地位與其有效吸引來自全球優秀人才的機制密不可分。1999 年以來,超過 40 萬項美國專利授予有中國血統的發明者;2018 年美國大約 28% 的生物醫藥科學出版物包括一名有中國血統的作者。

聲明表示,「如果我們要在人類戰勝疾病的這一共同追求上取勝,最可靠的途徑是團結每一個能夠做出貢獻的人,不論他們的國籍、宗教、種族、性別或其他身份。」(來源:新華社)




農業農村部:在全國范圍推廣中藥材生產無公害化生產體系


8 月 13 日,農業農村部在對十三屆全國人大二次會議第 7585 號建議的答復中表示,將在全國范圍推廣中藥材無公害生產體系 ,引導并推動中藥材生產無公害化 ,把中藥材無公害生產與國家精準扶貧有機結合 ,加大對中藥材生產過程的質量控制 。


圖片來源:農業農村部網站截圖


農業農村部表示,將采取多種措施加強質量監管,提升中藥材品質。一是強化質量管理規范制修訂。在修訂過程中秉承中藥材的發展理念,加強對道地產區和道地藥材的保護;企業應當按照規范組織中藥材生產,促進中藥材資源可持續發展,加快推動中藥材優良品種篩選和無公害規范種植。


二是強化產品認證。完善各項食品農產品認證制度;指導各地開展有機產品認證示范區創建工作,探索建立認證聯動監管機制;積極推動我國食品農產品認證制度;積極推動中藥材有機種植和標準種植。


三是健全監管體系。目前,我國已建立 10 種認證制度,覆蓋了「從農田到餐桌」全過程,此外,食品農產品認證機構共 130 家,有效食品農產品認證證書共有 11.98 萬張。 (來源:農業農村部)




醫療護理員培訓國家標準建立,培訓總時間不少于 120 學時


8 月 26 日,國家衛生健康委員會等五部門印發《關于加強醫療護理員培訓和規范管理有關工作的通知》和《醫療護理員培訓大綱(試行)》,首次建立醫療護理員培訓的國家標準。
 
圖片來源:衛健委網站截圖

通知重申,醫療護理員主要從事輔助護理等工作,并不屬于醫療機構衛生專業技術人員,并明確提出,嚴禁醫療護理員從事醫療護理專業技術性工作。各地可以依托轄區內具備一定條件的高等醫學院校、職業院校(含技工院校)、行業學會、醫療機構、職業培訓機構等承擔醫療護理員培訓工作。
 
8 月 27 日,國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝在新聞發布會上表示,《培訓大綱》主要針對醫院護工或護理員、老年醫療護理員、產婦和新生兒醫療護理員。

以患者為主要服務對象的醫療護理員培訓總時間不少于 120 學時,其中理論培訓不少于 40 學時,實踐培訓不少于 80 學時。以老年患者、孕產婦和新生兒為主要服務對象的醫療護理員培訓總時間不少于 150 學時,其中理論培訓不少于 50 學時,實踐培訓不少于 100 學時。(衛健委、新京報)



 257 期丁香早讀到此結束


責任編輯:陳以寒

題圖來源:站酷海洛


歡迎向丁香園報料!請加微信:dxylzzb


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<![CDATA[主任醫師教你用藥:價值 998 元課程免費領]]> 2019-08-28 10:16:46.0


最近一部火爆的電視劇開機,肖戰飾演的年輕胃腸外科主治醫生顧魏,收割了一批少女心的同時,也帶來了一些嘈點:


「31 歲成為副教授?專業協會研究組組長?」


「是開掛了嗎?」


丁香園微博截圖


言歸正傳,現實生活中,從醫學小白到主任醫師,需要多久?


不僅是 15 年以上的時間,還要豐富的臨床經驗和過硬的學術水平。


以及日漸稀疏的發量?





如何快速提升自己、先人一步?



當然是聽最優質的內容,跟最前沿的指南!


為此,我們推出了適合醫學小白學習的臨床用藥課程:


三甲醫院主任醫師親授:


「抗菌藥物使用原則」


「更年期綜合管理的藥學實踐」


「慢性阻塞性肺疾病患者的用藥管理」


……


內科、神經科、腫瘤、婦產科、消化科、心血管科...全都有!!!


讓每一個科室的小伙伴,都成為臨床用藥高手,距離主任更近一步


重點來了

??????

領取方式

長按識別下方海報二維碼

價值 998 元的視頻課程

全部免費領!


題圖來源:用藥助手設計團隊

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<![CDATA[別再問我什么洗發水便宜又好用,趕緊照著買!]]> 2019-08-28 08:00:00.0

每次介紹洗發水,總有小伙伴問:


能不能推薦些便宜點的 (*/ω\*)


有沒有便宜又好用的  ?(? ???ω??? ?)?


貧窮的我高攀不起,想要平價款 o(╥﹏╥)o


好吧,既然你們誠心誠意地發問,我們就努力埋頭,認真嚴選!


想要便宜又好用的靠譜洗發水,當然要上這兒來挑!


對,就是超市!

圖片來源:站酷海洛創意


你一定很好奇,為啥要來超市呢?


因為現在的超市,早已今非昔比。


無論是你喊得出名兒的,還是完全沒見過的進口大牌洗發水,這兒都有。而且,價格便宜!


但最最最關鍵的是,它們的品質也是很不錯的呢。


什么無硅油洗發水、氨基酸洗發水……各種各樣的,成分都還不錯喲。


尤其是這款 2 支 68 元的寶藏洗發水——睿嫣潤膏舒盈滋養洗發水,真的太太太好用。


圖片來源:品牌方提供


買過用過的人,都是這樣評價的。


用完秀發柔順不毛躁,溫和不刺激



泡沫細膩香味好聞,無限回購


洗護合一,自帶焗油效果




別再問我什么洗發水便宜又好用,直接買它!買它!買它吧!


平常超市里就算做活動,也要 49 元 / 250 mL,這次好物館開團


2 支只要 68 元

趕緊囤起來!


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但你千萬別因為它價格低廉,外表普通就小瞧它。


它可是寶藏洗發水吶!




LG 旗下子品牌

品質安全有保障



雖然這名字「睿嫣」,念起來有些拗口又詭異,還略顯不正經,但它可真是世界十大化妝品集團 LG 集團旗下的日化品牌。


至今已有 60 多年歷史的 LG  集團,從 1954 年開始生產了第一支日化護理用品——金樂牙膏,而后慢慢一步步締造了其生活用品的版圖。


圖片來源:品牌方提供


目前,它旗下擁有的 52 家不同性質的事業部門,皆具有世界公認的領先地位。


所以這睿嫣潤膏的品質,自是不用多說啦!


圖片來源:品牌方提供




SLES 表面活性劑

搭配硅油滋養成分

洗護養,多效合一



不過,這洗護產品作為最直接接觸我們肌膚的用品,除了要留意品牌,避免云龍混雜,魚目混珠,更重要的是要看表面活性劑。


因為表面活性劑,是判斷一款產品是否溫和低刺激的關鍵。


從清潔力和刺激程度看,SLS / SLES > 甜菜堿 > 氨基酸。(這次 3 種,都是較為常見的表面活性劑。)


介紹的這款睿嫣潤膏,屬于 SLES 洗發水。采用月桂醇聚醚硫酸酯鈉,復配椰油酰胺丙基甜菜堿作為清潔成分,很適合油性頭皮,或者幾天洗一次頭的小伙伴。


圖片來源:真實拍攝


但很多人會覺得,SLES 表面活性劑的洗發水,雖然清潔力可觀,但刺激性應該也不小。


為了檢測它的刺激性,我們特意用 pH 值試紙檢測了它的膏體、以及打濕后泡沫的 pH 值。發現,無論是膏體還是揉搓出的泡沫,pH 值均在弱酸性的范疇里。


圖片來源:真實拍攝


雖說做不到氨基酸表面活性劑那么溫和,但總體來說是較為溫和,刺激性也較弱的。


而且,成分表的第四位,就是屬于滋潤成分的硅油——聚二甲基硅氧烷。


它是常被用在洗發產品和化妝品當中的添加劑,能在一定程度上撫平發絲表面受損的毛鱗。


在洗發過程中,它會隨著你揉搓、清洗過程,很容易地被均勻分散在發絲上,達到柔順、滋養秀發又不油膩的效果。


圖片來源:品牌方提供


說到這兒,很多人就要開始慌了,「不是說硅油會堵塞毛孔,導致脫發嗎?」


少年,你確定你是認真的嗎?


硅油在洗發產品中的濃度,通常在 1%~4% 左右。而很多護膚品當中添加的硅油含量,比這個數值都要高得多了。咋就沒聽人說會堵塞毛孔呢?


其實,有無硅油,真的沒啥優劣之說。


圖片來源:丁香媽媽好物館設計團隊


只能說,如果你是頭發稀少,追求蓬松度,或者頭發較短,日常打理容易的人,選擇無硅油的洗發水,更能達到你想要的效果。


但對于長發或染燙發的小伙伴而言,選擇有硅油的洗發水,打理起來會更順滑容易些。


而且,SLES 和硅油的搭配,既能清潔秀發,又能滋養護理。


再搭配上其他的滋養成分,清潔,滋養一次完成,這也就是為啥潤膏宣稱自己能做到洗護養,多效合一,可以作為洗護二合一洗發水的原因。


圖片來源:品牌方提供


這類成分的洗護二合一洗發水,對于大多數頭皮健康的人都比較友好。


但如果你是大油性頭且毛發旺盛的人,含硅油的這種洗護二合一洗發水,可能會增加頭皮負擔,讓頭皮更油膩。


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洗感優越,香味清雅

秀發柔順不毛躁,超怡人



說了這么多睿嫣潤膏成分上的特點,那實際用起來的效果又如何呢?


趕緊跟著我們的真實實拍記錄,好好了解一下!


相信很多人在超市買洗發水時,都有一個習慣,那就開瓶聞香。畢竟味兒要是不好聞,第一個熏的就是你自己,估計再好用都會難以下手。


那就讓我們來給你們探探味兒。一打開瓶蓋,淡淡的清香就會飄出,很清雅不濃烈。


細細地品,還有點兒像 CHANEL COCO 的香水味,很怡人。讓你總忍不住想要多吸幾口。


擠在手背上,你會發現暗紅色的膏體質地很清透,看起來水水的。


停留久了,手背上的膚感微涼但不冰冷,很舒服。


圖片來源:真實拍攝


涂抹在打濕后的秀發上,輕揉幾下就能產生豐富的泡沫。


圖片來源:真實拍攝


清水沖洗后,秀發蓬松不毛躁,超柔順!


如果你不是大干發的話,只用它來清潔、護理秀發就足夠了。


沖洗、吹干后,秀發一點不拔干澀,順滑得一梳到底。


圖片來源:真實拍攝


入秋后,懶得天天洗頭發的話,撐兩天也是沒啥問題的。


不過每個人頭皮,發質情況不同,具體還是受你自己的發質和洗護方式影響喲。


這次好物館開團,市場價 99元 / 250mL 的寶藏級的睿嫣潤膏洗發水


2 支開團只要 68元

單支嘗鮮只要 39 元


一支 250 mL 的分量,就算你是長頭發天天用,也能用 2 個月左右,趕緊買買買起來!


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除了洗發水,還想買別的?

那就點擊小程序,進入 LG 品牌專場慢慢挑喲


商品信息

商品名稱睿嫣潤膏舒盈滋養洗發水

活動時間2019-8-27 12:00 至 2019-8-31 24:00

發貨時間下單后 72 小時內陸續安排發貨,遇節假日順延。

查找訂單【丁香醫生公眾號首頁】-【菜單欄「好物」】-【丁媽·好物館】-【我的】

售后服務支持 7 天無理由退換。有疑問可在商品詳情左下角點擊「客服」留言。

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<![CDATA[明星都推薦的減肥法,竟然會讓你越減越胖]]> 2019-08-27 22:00:00.0


說到減肥,有個「21 天減肥法」流行很久了,網上還有各種「勵志雞湯」式的宣傳:


21 天,最棒的個人成功訓練!

排出毒素,讓身體回歸舒暢!

用 21 天,養成減肥習慣,絕不反彈!


當你在網上搜索,也能看到一些明星在為這種方法做推薦。

圖片來源:網絡


但是,你知道么?……




21天減肥法,挨了餓還反彈


21 天減肥法,實際操作分三個階段。


第一階段(3 天) 排毒階段 / 斷食


完全斷食只喝水,或者不完全禁食可吃少量食物。


第二階段(8 天) 消脂階段 / 蔬菜水果餐


禁食主食、脂肪、甜食類,然后每天只吃 500 千卡。


第三階段(10 天) 可正常飲食


說是「正常」,但你只能吃 6 成飽,而且睡前 5 小時內不能吃任何食物。


看出門道了么?21 天減肥法的核心原理就是:


吃得少


雖然這種方法在減肥初期,確實可以達到一周掉 3~5 斤的效果。


但你要知道,自己這段時間主要掉的根本不是脂肪,而是水分和肌肉。


而一旦 21 天結束之后,你的身體因為被餓了一段時間,反而食欲會更好、吸收能力更強。


一言不合,體重計上的數字會比斷食前更為飆升,也就是快速反彈。


圖片來源:giphy.com




你以為體重掉了就美麗了么?


很多人會有一種迷思,吃得越少,就能減的越快;今天少吃二兩肉,明天體重就能輕二兩,體重越輕,就越美越健康?事實未必如此。


吃得太少,會面臨很多健康危機,病怏怏的人也很難美麗起來。


1. 營養素攝取不夠


吃不夠食物,很自然的營養素攝入就不夠。維生素、礦物質、纖維等,都是身體長期健康不可或缺的。營養不良,會讓減肥難度加大,甚至會因營養不良容易變得浮腫。


2. 代謝變慢


吃不夠的時候,身體自動進入「存活模式」,并開始分解肌肉。肌肉才是真正的燃脂小能手,24 小時都在消耗能量。


減少肌肉,意味著日常熱量消耗降低,你把自己餓成了「易胖體質」。


3. 不夠精神


大腦運作缺少了需要的葡萄糖,就像車子缺少汽油一樣。


只有滿足了不間斷的營養供應,才能保證體內所有功能正常運作,不然就只會頭暈、乏力、脾氣很差。


4. 有可能得膽結石


(極)低熱量飲食,大大增加膽結石的可能性。除了肚子疼,嚴重者需要手術摘除。


最最最可怕的……如果你對自己的體重與體形存在歪曲的認知,始終不滿意,并且對體重增加的情緒反應強烈,進而采取各種極端的辦法來減輕重量。


這些舉動很有可能讓你患上進食障礙。


圖片來源:網絡


上圖是一位與進食障礙斗爭 12 年的英國妹子康妮,你覺得她圖左的樣子,美麗嗎?


不過,這個 21 天減肥法就不能再用了嗎?


當然不是,你可以來試試丁香醫生的改良版本!




改良的21天減肥法


如果真的想要試試 21 天減肥法,有兩個建議:


1. 直接從第三階段開始;


2. 把六成飽改成七八成飽。


你可以參考下面這樣的食譜,并根據實際情況靈活調整。


早餐:全麥饅頭 1 個,白煮雞蛋 1 個,低脂牛奶 / 酸奶 1 杯


午餐:糙米飯 1 小碗,番茄煮肉片,涼拌木耳芹菜(不限量)


晚餐:土豆泥 / 蒸煮薯芋類,魚頭豆腐湯,清炒蔬菜


加餐(上午、下午):無糖全麥面包幾片,櫻桃番茄,酸奶 / 豆漿;


想要養成健康飲食習慣,這里推薦幾條實用、簡單的小竅門。


  • 控制份量。無論吃什么,都要吃小份的,不要縱容食欲。

  • 控制脂肪,尤其飽和脂肪酸。五花肉、雞皮、各種炸物、冰淇淋,越少越好。避免紅燒、油炸、過多的油炒等做法。

  • 多吃蔬菜。主餐必須要有足量的蔬菜,一天要吃一斤蔬菜,多準備小番茄、小黃瓜當加餐。

  • 每周至少運動 150 分鐘。只要每天花 30 多分鐘,就可以輕松達到活動量目標,餐后半小時內不要立馬坐下,洗碗、擦擦地等都有利于好身材的保持。


最后,請記住,不是所有人都能做維密天使。減肥當然可以成為你生活的一部分,但絕對不能是全部。


「變胖了,減一下」這個念頭,本質上應該和「無聊了,讀本小說」,「沒事做,刷個劇」是相同的。


不帶任何痛苦,你才最有可能堅持下去,才有可能變成「習慣」。


其實,方便又高效的減肥方法還有很多。


前不久 丁香生活研究所 介紹了一種由美國運動醫學會(ACSM)推薦的 7 分鐘減肥法,也是花費時間不多但效果很好的減肥方式。

 

研究人員做過實驗,29 位參與者,每天額外做一次 7 分鐘訓練,不節食, 6 周后平均甩掉了 3.6 斤脂肪。

 

每天只需 7 分鐘,12 個動作的循環訓練,每個動作都由真人 Gif 動圖示范,零基礎也能練。

 

你也趕緊試試吧!


掃描下方圖中二維碼

在微信號對話框輸入 七分鐘

就能獲得「七分鐘減肥真人示范」


了這些公眾號 丁香生活研究所 上,還有一些有趣的生活研究,關注就能看到哦。







本文經由  中國農業大學營養與食品安全碩士 鄭飛飛 審核

責編 柴桑

作者  苗暉

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<![CDATA[孩子打疫苗,有十二個關鍵階段]]> 2019-08-27 22:00:00.0



寶寶落地,接觸世間。

細菌難防,病毒肆虐。


多年從事疾病預防控制工作的汪某人不忍兒童身受疫病之苦,憂思竭慮,精心打造以下諸件防病利器,供兒童祛疫避疾。



所有利器均冠以「疫苗」二字,內涵不同,但各有所長。


每位兒童需在以下時間按時使用,方能得保太平(注意:疫苗名稱后的數字為該種疫苗的第幾劑)。


出生時

防病利器:乙肝 1 ,卡介苗


利器解讀:新生兒如無特殊情況,應在產院及時接種第一劑乙肝疫苗和卡介苗。如未及時接種,需在出院后及時補種。如母親為乙肝表面抗原(HBsAg)陽性或不詳,新生兒必須在出生后 12 小時內接種 1 劑乙肝免疫球蛋白。


1 月齡

防病利器:乙肝 2


利器解讀:健康新生兒在滿月后接種第二劑乙肝疫苗。HBsAg 陽性或不詳的母親所生的早產兒或低體重兒需在滿 1 月齡后,再按 0~1~6 月的程序(實際年齡為 1 月齡、2 月齡、7 月齡)接種 3 劑乙肝疫苗(即一共 4 劑)。


2 月齡

防病利器:脊灰 1


利器解讀:可預防脊髓灰質炎(即小兒麻痹癥)。目前,我國免費的脊灰疫苗接種程序為:2 月齡注射接種脊灰滅活疫苗(IPV),3 月齡、4 月齡和 4 周歲口服接種脊灰減毒活疫苗(OPV)。部分省市前兩劑均為免費接種 IPV。


3 月齡~5 月齡

防病利器:脊灰 2、脊灰 3

            百白破 1、2、3                 

    

利器解讀:寶寶 3 月齡開始接種百白破疫苗,可有效預防百日咳、白喉和破傷風。同一種疫苗前 3 劑的每兩劑需間隔至少 1 個月。


6 月齡

防病利器:乙肝 3,A 群多糖流腦 1


利器解讀:健康寶寶完成乙肝疫苗的接種。接種流腦疫苗可以接種有效預防流行性腦脊髓膜炎。


8 月齡

防病利器:麻風,乙腦 1


利器解讀:可預防麻疹、風疹和乙型腦炎。二者均為減毒活疫苗,如未同時接種,需間隔至少 1 個月分別接種。如果麻風疫苗缺貨,可使用麻腮風疫苗替代。


9 月齡

防病利器:A 群多糖流腦 2


利器解讀:兩劑A群多糖流腦疫苗需間隔至少 3 個月。


18 月齡

防病利器:百白破 4,麻腮風 1

甲肝 1(滅活)


利器解讀:麻腮風疫苗可預防麻疹、腮腺炎和風疹三種疾病。接種甲肝疫苗可有效預防甲型病毒性肝炎。


2 周歲

防病利器:乙腦 2,甲肝 2(滅活)


利器解讀:兩劑滅活甲肝疫苗之間需間隔至少 6 個月。如果當地免費接種的是甲肝減毒活疫苗,則只需在 18 月齡接種 1 劑即可。


3 周歲

防病利器:A 群 C 群多糖流腦 1


利器解讀:可預防 A 群、C 群兩種流腦奈瑟菌感染。


4 周歲

防病利器:脊灰 4,麻腮風 2


利器解讀: 如果孩子之前已完成 4 劑脊灰疫苗的接種(如已接種了 4 劑 IPV 或五聯疫苗),則不需在此時接種脊灰疫苗。部分省市的第二劑麻腮風疫苗需自費接種。


6 周歲

防病利器:白破

A 群 C 群多糖流腦 2


利器解讀:兩劑 A 群 C 群多糖流腦疫苗之間需間隔至少 3 年。


友情提醒:


上述絕大多數各種利器為免費、必須使用(為國家免疫規劃疫苗,即第一類疫苗)。只要科學、全程接種,基本可以遠離相關的傳染病。


如遇寶寶生病或者外出,可以推遲接種。但不可提前接種。


還有諸多自費使用的錦囊秘笈(國家非免疫規劃疫苗,即第二類疫苗)可以由家長自愿使用,提供更廣泛的保護;或者替代上述各種利器,減少總針數,寶寶少受苦。在此不一一列舉。


汪曦老師的悄悄話


關注公眾號「包包聊疫苗」,回復「第二類疫苗」,即可獲得第二類疫苗知識錦囊。


想要了解更多的疫苗知識,為寶寶的成長增添一份有力保障,請掃描識別下方二維碼,關注我的公眾號「包包聊疫苗」



   參考文獻

[1] 預防接種工作規范. 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 2016.

[2] 國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明(2016年版).中國疾病預防控制中心. 2016

[3] UptoDate臨床顧問.“兒童和青少年的標準免疫接種”

[4] 文中各類疫苗說明書.

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<![CDATA[「我不能讓孩子認為,只有爸爸才能養家」]]> 2019-08-27 22:00:00.0


我花了整整兩周,和 100 位不同職業的「職場媽媽」們聊了聊她們養娃又養家的生活,這里面有高校教師、公務員,有高管、創始人,有公司職員、記者,還有自由職業者。


在開始之前,我心里充溢著一大堆問題,諸如:


「在經歷了一個所謂漫長的產假之后,是什么讓你堅持回到職場?」


「成為媽媽之后,你的職業發展怎么樣了?」


當然,還有最俗套的那句「怎樣平衡職場和家庭?


畢竟,承擔著大部分的養育責任的是她們


在這期間,我聽到了無數個讓人心碎的故事——焦慮、深度疲憊、被替代、轉行、甚至是失業。


但我也聽到了不少讓人振奮的瞬間,不得不被她們的堅韌打動,以至于聊到最后,我的問題只剩下了一個:


成為媽媽之后,女性如何奪回自己的人生?


01

我被職場辜負,

卻更能感受到孩子的好


@包包,記者,衢州

女孩,1 歲


圖片來源受訪者供圖


我是小城市縣級臺里的記者,大學畢業的時候就進去了,當時部門也是剛剛成立,我在那里待了有整整 8 年,可以說打出品牌我有一份功勞吧。


后來懷孕了,當時是覺得再不生就得高齡了,算完成任務一樣。所以即使是懷孕的時候,一天工作時間也長達 13~14 個小時,懷孕的頭 3 個月,我反應特大,一天吐 6 次,邊吐邊加班。


后來休產假的時候,雖然坐月子還在改稿,但失落感特別重,工作群里的話題自己都接不上,感覺位置被人頂替了。


產假回去后,組里已經面目全非了。我的擔心成真,位置真的被頂替了。自己一手打下的品牌,別人坐享其成。


感覺被職場辜負了,我女兒現在已經一歲半了,但我現在還沒回過勁。是真的難受。


要說頂替的人能力比我強吧,我還能接受,事實上并不是。她的工作很多都做岔了,還得我來收尾,三番幾次得幫她收拾之后,我直接申請了調職。


也算是感謝自己之前的努力,我有底氣調走。


我現在的崗位,待遇不變,工作量是我之前三分之一。但說真的,只是工作了。


以前我是個工作狂。把工作當事業來做。現在付不出同樣的熱情了,你再拼命,以為沒了你不行,結果其實誰都能頂替你。


但這一變故,我反倒更能感受孩子的好。


工作不值得我花費那么多心力,孩子才值得。你的任何位置誰都能替代,媽媽的位置誰也替代不了。


其實孩子生出來那兩三個月,我沒覺得開心,她和我的互動不多,我搞不清楚她要啥,我一個人在家帶她,我覺得煩、覺得抑郁。慢慢地有了互動,她會黏你,才覺得開心了。


孩子會讓你覺得,你是很重要的,任何人都能把你換了,但孩子不會,你是她的唯一。我覺得孩子填補了我很多東西。


02

保持職場與家庭的平衡?

不存在的


@Autumn,創始人,北京 

女孩,未知


圖片來源:本組編輯供圖


作為打著「職場媽媽」標簽的寫手,有過麥肯錫、亞馬遜、互聯網創業公司這些聽上去不怎么輕松的職業經歷,總會被問到:


請問如何保持職場與家庭的平衡?


現在呢?現在我放棄尋找答案了。


在職場 vs. 養娃上,我反復過幾個回合。


一開始養娃為重,保胎 4 個月,產假休足 9 個月。


假期再長,總還要回去上班,誰讓你生出了一臺碎鈔機。


麥肯錫挺人道的,安排我上了讓新媽媽的生活相對可控的項目。(所以這個項目上集中了 2 個孕婦、2 個泵奶媽媽)。


每天下午 3 點例會,我在北京、另一個泵奶媽媽在臺北,準時各自關進小黑屋,脫下西裝、解開襯衫、綁上泵奶器,開會泵奶兩不耽誤。戴著耳麥,對著電腦,忽略自己脖子以下正在發生的事。


孩子一歲多斷奶以后,我自認為已經非常 hands-on 地把養娃項目帶上了正軌,團隊(父母、老公、阿姨)集訓磨合完畢,我又可以出去大殺四方了——從此只要把把方向、抓大放小,給客戶(女兒)足夠多的 face-time、維護好關系就行了。


于是我心情愉快地跳槽 + 轉行。


可是呢,我沒有想到的是,這個項目、這個客戶,她會變的!


她第一年上幼兒園十分順利,飯量大、笑點低,屬于比較討喜的。


但是中班開學后的一天,小人兒從二樓教室噔噔噔跑到了大門口,對著門衛要求「警察叔叔帶我去找媽媽」。


那一陣子,我父母和我公婆半年輪崗換人,我家阿姨膝蓋受傷回去休養,我的出差正好變多,又趕上升中班換老師。


于是,我女兒的世界是——


我媽不見了!

我外婆不見了!

我阿姨不見了!

我老師也不見了!


出差在外的我,接到電話,當然是一把眼淚一把鼻涕地趕快買票回京。


打那以后,這個客戶的優先級在我這里必須調高了。我這才算是進入養娃和工作排名不分先后的并軌操作。


當「如何兼顧」這個問題變得更為突出和明確以后,這個答案,我也基本肯定了。


嗯,這個平衡,不存在的。


不存在,因為我們追求的平衡,并非僅僅是時間與精力如何公平適當地分配,而是這種適當分配后,兩邊的結果都要依然很好。


那么,既然平衡是不存在的,我怎么辦呢?總不能不過了。我只說一條吧,就是把所有用來糾結的時間都省下來。


在工作中,帶娃這個事情,逼著我這個半輩子從未學會「排優先級、抓大放小、授權團隊」的人,不得不開始練習。不算壞事。


今年夏天,我早早安排了帶媽媽和女兒去度假,臨行前公司突然有全天的重要會議。我沒有取消休假,只是在湖光山色的酒店里,打了整整 9 個小時電話。


遠程開會,效果多少打折;雖然休假,也沒陪好小孩。我只是已經放棄了豁出去選擇其中一邊做到極致的姿勢。代價總是有的,我只是接受了它。


夜深人靜時,會議結束、娃也睡了,我跑到樓下大堂對著湖光山色喝了一杯。明天還會降臨,會還要開,娃還要醒,但這一杯先開開心心地喝下去。


03

決定轉行公務員,

滿腦子只有一個想法:

往死里用功


@流風,從護士轉行為公務員,湘潭 

男孩,5 歲


圖片來源受訪者供圖


孩子五歲了,五年多來我的生活就是一部勵志史。


老公是工作繁忙的外科醫生,我是血透室里即將成為主管護師的技術骨干,雙方的原生家庭都一團糟,婆家完全不愿意幫忙。


我曾經全職八個月,轉行的起因是我在哺乳假的時候,在臺階上崴了腳,左踝關節軟組織挫裂傷非常嚴重,導致一個月不能上班。


請假的時候,感覺護士長完全不相信我的傷情,不得不打車去了科室,撐著根拐杖走了一圈給她看


后來考慮到繼續做護士,職業天花板擺在那里,也沒有人可以幫我帶孩子,最好的辦法就是找個比較適合帶孩子的工作了。


那時候已經三十一歲了,必須要有一個明確的職業規劃,不然以后的路會走得很辛苦,孩子也會跟著我辛苦。


我就想到了有節假日的公務員。


于是邊帶娃邊備考,準備了三個月。


白天帶孩子,晚上看書。那時候神經衰弱,經常失眠。看書到凌晨兩點,會經常惡心嘔吐。


平時孩子自己玩兒的時候,我就把那些知識點用手機錄下來外放,反復聽公務員考行測和申論。行測基本靠以前自己的知識積累,多做題。申論要多關注時事,學會行文。


帶小孩去那種小小的兒童樂園玩兒的時候,就見縫插針聽一下知識點,或者大聲朗讀。


有些媽媽會有「這個人是在干嘛」的表情,但當時三百人報名,只錄取一個,不拼命,怎么行?


那時候滿腦子只有一個想法:往死里用功。


我也顧不上別人怎么想了……


后來筆試第一,面試第一。


雖然進去以后剛開始兩年被老油條欺負得很厲害,說我是「最蠢的」「最沒用的」「不知道怎么走后門考上公務員的」,都被罵麻木了。


但是不管怎樣也比做護士強,起碼有節假日可以陪孩子了,不用加班那么多。


后來因為擅長寫作,在省刊發表了一些文章,被上級單位邀請去參加一些學習培訓,市區領導覺得是個可造之材,又給機會去參加一些比賽之類的,慢慢站穩了腳跟,


今年,我自己帶著孩子同時,還在工作中獲得兩個省級獎項兩個縣級獎項。


沒做媽媽之前,我也不知道我可以這么厲害。


04

我不想讓兒子以后這么辛苦,

怎么就比偷搶還丟人?


@重生,外包設計師,成都 

男孩,2 歲


圖片來源受訪者供圖


我是裸婚,和老公結婚,相當于下鄉扶貧了,他什么都沒有,也賺不到什么錢。


結了婚以后,我干活比他拼,收入也比他高。平時打兩份工,一份是做外包的裝幀設計,一份是騎著電車帶著孩子給印刷廠送很重的印刷材料,全年無休。


生孩子之前工作就只是工作,就和小學生就是上學一樣。有了我兒子以后,一切就是為了錢,感覺什么工作掙錢我都會去做。


但最可氣的是出去送貨的時候,還有很多人看我一個女的,出來干這么重的活,都會開我玩笑,覺得我很可憐,我就不知道,我靠自己勞動掙錢,我怎么就比偷搶還丟人?


我只是不想讓孩子那么辛苦,不想讓他想要什么的都沒有,就想自己能努力工作,掙好多的錢,能給他想要的,怎么就丟人了?


他愛騎平衡車,附近的商場有一個平衡車俱樂部,我想帶他去報個班學一下。到那里之后,大概人家看我的穿著,就覺得我學不起,根本不理我,孩子動動車子,工作人員都不讓他動,說是車子特別貴,其實言外之意就是我們賠不起,硬生生地哭著拖著出來的。


那天我還帶著侄子一起,連他都說「姑姑咱們走吧」,一個十歲的孩子,都能看出那種鄙疑的眼神,何況我。


感覺人家在嘲笑我,生不起孩子就不要生。


孩子現在的幼兒園里,有兩個老師之前說我們上不起這樣的幼兒園,我也讓我兒子上了;他們覺得我們學不起平衡車,我也肯定會讓我兒子去學;我可以三年不買新衣服,我兒子季季都給買新的。


最近最大的愿望就是不用再靠「借唄」生活,不想一個月挨著一個月的還了借,借了還。


以后的理想生活大概就是存款能多一些,在孩子跟前有底氣,不想在他哭鬧的時候,因為自己囊中羞澀硬生生的拉著他走。


所以最難跑的物流我跑,街上一百斤的石頭凳子我也搬,設計稿改到三四點我也改。


為了兒子,我會戰斗到底。


05

我不能讓孩子認為,

只有爸爸才能養家 


@Q,公務員,上海 

女孩,1 周歲


圖片來源受訪者供圖


我從事的職業是公務員,在選擇這份職業的時候,期待的是它會是一個可進可退的選擇,畢竟有這份收入「保底」,隊友就可以安心拼事業了。


生了女兒之后,忽然有了危機感。


特別是聽了不知道多少次「女孩子蠻適合做公務員」這句話,好像做了公務員的女性就是要以照顧家庭為中心,就是要生二胎,就是可以隨隨便便應付工作。


是的,我是想要相對平穩的生活,但這并不代表我被剝奪了「奮斗」的權利啊。


我不能讓孩子認為,只有爸爸才能養家 。


產假休完,我就返回了職場,特別認真地對待工作、甚至比之前沒娃時候還要拼,我犧牲掉休息時間努力多陪陪娃,也不斷跟娃爸溝通讓他多參與帶娃……


我希望能通過我的一點點努力,改變一點點人們對于職場媽媽的看法。


一點點也好。


這樣我的女兒將來在進入職場時,對于女性的偏見可以少那么一點點。


不再因為害怕女性懷孕生子請長假就不聘用她們,也不會認為生了小孩的女性就再也不會全身心投入工作。甚至,在選拔和晉升中優先考慮女性。因為她們真的是付出了太多才到達現在的位置。


其實,這個轉變應該歸功于我的直屬上司,她也是一位女性。


剛休完產假回去上班,她就找我談話,問我今后的職業規劃,她說她很希望我繼續承擔休假前的工作,也有清閑的崗位可以派給我,但還是想聽聽我的意見。


我覺得這應該是對職場媽媽最大的尊重了吧。


我回答說,我還是想留在現在的崗位:


一是因為我喜歡這份工作帶來的成就感;二是我生的是女兒,我想做她的榜樣,在職場里和家庭中都能閃閃發光。


最后我還湊不要臉地補了句,如果有機會,我也想成為您這樣的領導,給更多的職場媽媽選擇權。


她笑了笑,說她知道了。


還聽說她也在多個高層會議中提出應該多給女性晉升的機會。


我覺得她就是我想成為的樣子。


策劃:天線



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<![CDATA[寶寶愛扔東西?孩子出現這 4 種情況是聰明的表現]]> 2019-08-27 22:00:00.0


我們常收到媽媽們留言:


孩子總是亂扔東西,怎么都教不好。


寶寶總是吃手,剛被制止了又把手放進嘴里。


孩子睡不好,是天生的嗎?


寶寶總是向后爬,是不是有什么問題?


當寶寶出現這些「怪行為」,很多家長第一個想到的就是「我家寶寶是不是出什么問題了」。


其實,孩子 2 歲前,這 4 個怪行為真的不用擔心,它們其實是寶寶大腦和身體發育的正常表現。



扔東西很煩?

那是運動技能在增長


小鹿小馬小羊,出生不多久就能站能跑。而剛出生的寶寶,往往需要 12 個月的成長才能學會走路。


這是為什么呢?


因為對于人類寶寶來說,最優先發育的器官是大腦。


這是為了寶寶在認知層面能夠快速發育,盡快掌握語言、道德感和社交等能力。


至于奔跑、攀爬這些技能,在生長規律中,都是延后的。


隨著寶寶肌肉的發育和肢體能力協調能力的逐漸增強,他們開始用扔東西來鍛煉和展示自己的上肢能力。


別小看扔東西的動作,不但鍛煉手部肌肉,還鍛煉兒童重要知覺部分。


孩子通過扔東西感知物體縱深下落和水平飛行的距離,本質是鍛煉寶寶的額葉,提升邏輯分析能力。


所以,扔東西是寶寶成長的表現,應該是一件令爸媽開心的事情。


對于這種能力的培養,趁手的「道具」很重要,比如給寶寶一個手抓球。



手抓球也不要隨便選,它的質地,重量和大小都是要考慮的因素。


寶寶吃手不衛生?

那是在刺激大腦發育


3 歲前是寶寶的「口欲期」,在這個階段寶寶主要用嘴巴和手指獲得「感覺刺激」。


在得不到媽媽乳頭的安撫時,寶寶會用吃手來應對焦慮,甚至由此獲得一些安全感。這是一種自然的情緒應對機制。


要讓寶寶的大腦有良好的發育空間,外界感覺刺激很重要,而且寶寶內在的穩定感與安全感也同樣重要。


所以建議父母在注重衛生的前提下,不要盲目阻止寶寶「吃手」。


父母不妨引導寶寶的注意力離開自己的小手,用一些帶有牙膠、鈴鐺和小鏡子等玩具產品,比如兒童健身器,讓寶寶去感受外界。



寶寶天生睡得少?

錯了,多睡覺才聰明


很多媽媽認為「寶寶就是天生睡得少」,這其實是個誤區。

 

這些媽媽試著用寶寶個體差異來掩蓋可能是因為不正確的養育方法造成的睡眠問題,比如:可能是你開著燈逗他玩不讓睡覺,可能是人家發了幾聲夢話正想接著睡,你就沖上去抱起來說寶貝睡醒啦!

 

媽媽還是要用正確哄睡方式和安撫玩具幫助寶寶養成良好的睡眠習慣。

 

因為睡眠對寶寶來說非常重要。睡覺的時候,寶寶身體對高速增長的神經元做調整,這對大腦發育和生長激素的分泌有重要作用。

 

還有,睡眠還能幫助寶寶留存記憶,讓他記住自己的學習和經歷。


有的寶寶可能需要聽一些白噪音才能入睡,有些寶寶抱著媽媽就能入睡,不管怎樣,媽媽們如果了解寶寶基礎的睡眠節律和特點,肯定能找到適合寶寶的哄睡方法,讓寶寶睡覺時更有安全感,睡得更安穩。



寶寶倒爬不要擔心

爸媽適度引導更好


很多媽媽會發現寶寶只能趴在地上,原地打轉,或者肚皮貼地向前匍匐,甚至倒著爬,就會擔心:


寶寶不會爬,是不是運動能力不太好?


事實上,爬是個很復雜的動作,它涉及四肢的運動以及軀干的核心力量。有的寶寶甚至在學會往前爬之前,先學會了倒著爬。


爬和站、走、跑一樣,是很多精細運動綜合起來的結果,我們不能指望孩子突然有一天,靠頓悟就能完美掌握。


所以當寶寶倒著爬的時候,家長不用擔心,倒爬本身也沒問題,反倒還能鍛煉孩子逆向思維。


大運動發展是一個自然的過程,每個寶寶的大運動發展期也有其自身的節律,并不會完全按照書上的規律成長。 有些寶寶在 7~8 個月左右不僅會爬,甚至會站。有的寶寶 10 個月才會爬行, 11 個月才開始抓著東西站立,都是正常的。


媽媽們與其擔心,不如給寶寶準備一個趴著、坐著、站著都能玩的玩具,讓寶寶邊玩邊成長。對還沒有熟練地爬行的寶寶來說,趴著玩能鍛煉腰背的肌肉力量,促進大運動發展。



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當寶寶出現這些習慣的時候,媽媽們一方面要尊重寶寶成長的規律,另一方面也要有意識去做一些引導,比如使用玩具讓孩子鞏固自己的能力。


費雪推出的「感官啟蒙系列」玩具是媽媽們值得一試的產品。


音樂安撫酣睡小水獺



這是一只會「呼吸」的小水獺。小水獺的肚子會微微起伏,模擬呼吸的節奏,仿佛媽媽陪伴在身邊。


可播放長達 30 分鐘的安撫音樂和聲音,包括 10 首舒緩的搖籃曲,呼嚕聲、子宮模擬聲、心跳聲與白噪音, 加上肚子上的暖色柔光,為寶寶營造舒適的睡眠環境。


優質的毛絨,讓寶寶愿意把水獺玩偶擁入懷中,而且毛不容易被扯掉,以防寶寶吸入。


還有一點,電子部件拆除后毛絨外套可機洗!


四合一萌寵羊駝趴趴樂



這個羊駝有 4 種玩法設計,寶寶能從出生玩到 700 天以上。


1. 躺著玩耍

羊駝口中可裝上小鏡子,寶寶可仰臥在鋪開的軟墊上看見自己,發展自我意識。


2. 趴著玩耍

寶寶可趴在羊駝上,抓握野餐布軟墊和玩具,既舒適又安全,同時還能鍛煉寶寶頸部和背部肌肉, 為學爬打下基礎。


3. 坐著玩耍

寶寶可將羊駝口袋中的 3 件玩具取出坐著玩。


4. 隨身玩伴

寶寶可以抱著羊駝到處走動,想怎么玩就怎么玩。


另外還有豪華萌寵樂園健身器,7 個可拆卸的配件,就像 7 個私家陪練,提供 20 種專屬感官訓練方案,鍛煉四肢力量的同時順帶發展精細動作,更有躺、趴、坐 3 種玩法,滿足不同成長階段需求。



以及趣味訓練手抓球套裝包含新生兒必備的牙膠搖鈴組合。寶寶可以鍛煉用手的能力,讓小手更靈活,還可以獲得視覺,聽覺,味覺,嗅覺和觸覺的感官體驗。



總之買了這些玩具,父母能引導寶寶,寶寶也能玩的開心!


快把可愛的小水獺帶回家吧!


【會「呼吸」的小水獺】


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寶媽們還可以在淘寶搜索【費雪】就能輕松擁有啦



本文經由家庭育兒指導師、知乎兒童教育領域優秀作者左飛審核


策劃/責編:屠刀刀

作者:葉壯

圖片來源:品牌方提供

封面圖來源:站酷海洛創意圖庫


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<![CDATA[為什么孩子一感冒,就會流清鼻涕?]]> 2019-08-27 22:00:00.0

圖片來源:丁香媽媽設計團隊


擤鼻涕時

不要同時捏住兩邊鼻子哦

圖片來源:giphy.com


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<![CDATA[千萬別錯過孩子學英語的關鍵期,再晚效果就差遠了]]> 2019-08-27 22:00:00.0

最近后臺有很多爸爸媽媽們留言,問到許多關于 0~6 歲孩子英語啟蒙和輔導的問題。


現在孩子 x 歲了,學習英語會太晚嗎?到底幾歲開始啟蒙才好?

我自己英語不好,在家怎么教孩子呢?

花了幾萬給孩子報名英語培訓,但是孩子還是不太會說,還厭學。


其實,英語啟蒙越早越好;自己英語不好,但只要掌握正確方法也可以教出英語小天才~


那正確的方法是什么?


今天給大家請來英語啟蒙的專家:黃任。他是哈佛大學教育學碩士,耶魯大學 MBA,滿分 677 分的托福考試,他考到了 670 分。


除了學霸光環,他曾經還是世界排名第一的投資銀行高盛公司執行董事,放棄百萬年薪辭職后創立了常青藤爸爸教育品牌,他更為人們所熟知的身份是親子英語啟蒙推廣達人——常爸。


他的兒子小小常在他的教導下, 4 歲半時聽說詞匯接近 2000 個,閱讀能力就已經相當于美國小學生一年級第二個月的平均水平了。


小小常的成績單



常爸自己也開過相關英語啟蒙課程,幫到了幾萬個不知該如何教導孩子做英語啟蒙的家庭:


圖片來源:用戶提供


這一次,常青團隊聯合丁香媽媽平臺一起,通過 3 天訓練營的方式,為大家答疑解惑,手把手教會大家如果給寶寶制定科學的英語啟蒙路線圖。


本次訓練營中的課程信息,可以通過關鍵詞快速查找,家長們可以在空余時間隨時查看,幫助爸媽們輕松學習如何做寶寶的英語啟蒙。


這次開營儀式將由常爸當任講師,這是我們第一期的訓練營,限前 3000 人免費,名額達到后即刻停止招募。


除了特邀常爸做直播,我們還為大家準備了一些抽獎小福利,比如價值 300 元的繪本「全 10 冊」、169 元問題皮膚護理課、ISDIN 防曬霜等等。


3 天訓練營介紹


1) 0 基礎科學制定啟蒙路線課

梳理英語教育的思路、一對一制定專屬目標


2) One Little Finger 童謠學習演練

8 步學習法「動畫、學唱、講解……」

以該課程為例的經典教學案例


3) 不同年齡啟蒙實操課

前期課程回顧、教程匯總、不同年齡啟蒙實操培訓


往期社群


         

那么,話不多說啦,在這里先歡迎大家一起來參加我們的訓練營啦~8.28 20:00 正式開營!


參與方式


掃碼即可入群

8.28 晚 8:00 正式開營



點擊「閱讀原文」

前 3000 名可免費參加社群訓練營

8.28 20:00 正式開營

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<![CDATA[我的患者不會說話,還偶爾在診室里隨意大小便]]> 2019-08-27 22:00:00.0


下午兩點,七月灼熱的陽光不懼高樓的遮擋,透過縫隙,恰好落腳在七平米的診室,飛舞的毛發在陽光的映襯下根根可見,深圳的夏天悶熱至極,診室里卻沒開空調,腥臭、腐爛的味道彌漫在空氣中,我下意識地捂住了口鼻,許醫生掃了我一眼,立馬停下噴灑消毒液的手,從抽屜里取出一個口罩遞給我,又迅速摸出空調遙控器,開到 16 度,清秀的眉眼微微一彎:「上一個小家伙因病毒感染拉稀嘔吐嚴重,幾乎要休克,體溫低,開不得空調。」


許醫生從醫八年,早已習慣在飛舞的毛發中清理被糞便污染的診臺,她面對的患者不是擁有自控能力的人類,而是常常因為應激大小便失禁,甚至主動攻擊醫生的小動物們。


她,是一名寵物醫生。


許醫生和就診小貓


這不是我第一次見她,我下巴一揚算是打了招呼,她繼續擦著桌子,手臂上鮮紅的血印子顯而易見,「喲,又添新傷啦?」她倒是習以為常:「那可不。」不經意地抬頭,又露出脖子上的幾處新傷。



失控的「患者」


作為寵物醫生,被抓被咬不算稀奇,毛孩子在疼痛和極度不適的情況下,可能會采取主動攻擊的行為,就算是經驗豐富的醫生也不能完全避免掛彩。早上有只骨折的流浪貓應激反應很大,拖著受傷的腿還能滿屋子「飛」,誰都不能靠近,許醫生在看診的過程中不幸「掛彩」。


「輕傷不下火線。」跟診的小醫助打趣地說道,我下意識地看向他的手臂,也掛著幾道若隱若現的褐色痕跡。


面對同事的玩笑,她摘下口罩,露出輪廓分明的臉,暗淡的嘴唇微微上揚,看得出來,這點皮外傷她一點也不在乎。


我想起她曾經對我說過的話「給寵物看病,其實還是在給人看病,病在寵物身上,交流的對象卻是人,做這一行,不僅要懂獸性,更要懂人性。」


獸性的失控,傷的是皮外,人性的失控,傷的是內心。


那天晚上她剛下班,地鐵開了兩站路,同事打電話告訴她,有個沒牽繩子的狗狗被車撞了,她又火急火燎地趕回醫院,可憐的毛孩子呼吸急促、粘膜蒼白,狀況很不樂觀,車禍很容易造成重要器官機械性損傷,如出現氣胸、脾臟破裂、內出血等需要緊急處理,她如實告知了情況,通過吸氧和補液,狗狗的情況稍微好轉,她催促主人趕緊做檢查,以免漏診耽誤病情,剛剛還急躁地催醫生趕緊過來,貌似很擔心狗狗的主人這時卻遲遲不肯做決定,對醫生的提醒置若罔聞,反而在各大養狗群里尋醫問藥。


許醫生知道,這個主人在衡量費用問題,心里已經在打退堂鼓,只是礙于面子,或者想給自己個臺階下,才故意拖延時間,畢竟要是查出個什么毛病,治療費用都可以再買一只狗狗了,其實費用又能高到哪里去呢?一個脾臟摘除術前后加以來也就兩三千的費用,兩三千能救一條命,有的人卻猶豫了。


主人又是錄音又是拍照,全往狗群里發,侵犯隱私的事做了一大堆,許醫生忙著穩定狗狗狀態,沒過多干涉,只是反復催促主人趕緊做決定,作為醫生,她知道拖延的后果,主人的態度令她憤怒透頂,她氣急敗壞地喊了一句:「你不要再拖延時間了,我早就下班了!」主人像抓住了一根救命稻草,立馬發了句語音在狗群里:「這邊的醫生說她要下班了,沒法治療了。」


那晚許醫生沒有走,一直等到凌晨三點,主人帶著狗狗離開。


第二天,狗群里面傳來消息:狗狗死了,她成了置狗狗性命不顧的「黑獸醫」。


她向我講述這個故事的時候,語氣平和,沒有過多的評論,只在講完后無奈地搖搖頭,暗淡的嘴唇向下一撇,我替她委屈,看著她,卻不知道說什么好,她精致的五官鑲嵌在標致的瓜子臉上,時不時加班夜診,又遭遇形形色色的主人,這讓她有點憔悴。


「看獸病盤根錯節終有一解,度人心咫尺之間難別優劣」,她的同事曾經發表過這樣一個朋友圈。


朋友圈截圖

 


被低估的全能王


「許醫生,貓咪孕檢!」她正準備展開「主人拼多多上買速諾(獸用阿莫西林克拉維酸鉀片)治貓咪」的故事,就被前臺叫去給貓咪做 B 超了。她是皮膚科專家,參加過多次國內外大型皮膚病病例研討會,平時主看皮膚科,各小分院轉診過來的復雜皮膚病也由她負責,但這并不代表她只會看皮膚病,B 超、X 光、顯微鏡檢、絕育、剖腹產、拔牙等常規操作,內科、外科等常規病例她都能處理,可謂名副其實的全能王。


彼時,她正穩穩地拿著探頭,被主人和三五個醫生圍在中間,大家七嘴八舌地數著孕囊的個數,貓咪的主人是個老客戶,聽聞貓咪懷孕,醫生們甚至比主人更興奮,這些醫生有的專攻心臟、有的專攻骨外,但他們同樣有著三頭六臂,基礎的全科病例,全部不在話下。


 一只吞針的貓咪在鎮靜后取針


這種現象在寵物醫療行業并不奇怪,由于行業發展不成熟,病例量不夠,人才匱乏等,寵物醫生必須是全能型,嘔吐要治,難產也要治;貓咪要治,刺猬也要治;小病要治,大病也治;不僅如此,剖腹產、胃扭轉等急診手術更是門診醫生必備技能,你可以不會全髖置換,但當脾胃扭轉命懸一線的狗狗躺在你面前,你必須果斷處理。


然而,與這種「超能力」極不相稱的,是外界對寵物醫生的評價。


「你們是學什么專業的?大學里面有這個專業嗎?」


這是寵物醫生被問的最多的問題,背后隱藏的是大眾對這個職業的不了解,甚至不信任,有直言不諱的主人甚至會戲謔:「你們該不會是什么三個月速成班里出來的吧?」


有同事去拔智齒,對方護士在得知她是寵物醫生后問道:「你們學過生理生化嗎?」,還有一次,主人直接大言不慚:「你們的證都是專科學校發的,一畢業就有了。」「這話聽得人火冒三丈,」向來溫和的許醫生抽了抽鼻子,將一股氣流快速從鼻腔噴出,旁邊的醫生醫助們嘰嘰喳喳像打開了話匣子,紛紛訴說著自己的經歷。


其實,每一個寵物醫生都是科班出身,他們都來自動物醫學專業,專業課包括動物生理、生化、犬貓解剖、微生物、產科、小動物外科等二十多門,只有從動物醫學專業畢業的學生才有資格參加國家舉辦的一年一度的獸醫師資格考試,成績合格,才能獲得國家頒發的獸醫師執業資格證書,有了證書,才能上崗執業。


如今,獸醫師隊伍里本科學歷是基本,碩士博士也大有人在,在崗的助理和醫師都有接受公司定期的培訓和考核。


「下周的培訓計劃表里,我有兩天的培訓。」住院醫師楊醫生指著電腦上的「培訓計劃表」,上面寫著兩個科目:「犬貓行為學」和「貓的慢性腎病」。


我對「行為學」很好奇,楊醫生抱起腳邊一條小土狗——小黃,想把它摟在懷里,小黃立馬四肢僵直,就是不肯接觸他的身體,「你看,他很沒有安全感,這是在拒絕。」



因為愛,所以堅持


小黃是許醫生的狗,四年前它被主人拋棄在醫院,許醫生給它喂吃喂喝它便認定了她,走到哪里跟到哪里,后來許醫生工作調動,索性將它帶在身邊,現在,她每天上班都帶著小黃,看診時它就安靜地趴在腳邊睡覺,只要一聽到有動靜,立馬一個激靈,小屁股一扭一扭地緊跟在后面,偶爾做手術把它關在外面,時間久了它就瘋狂撓門,外面的人怎么哄怎么兇都不好使。


這不是許醫生唯一的寵物,她原本還有三只貓,三只都是被拋棄的,去年19 歲的加菲「老太太 」因為慢性腎衰死了,她傷心了一夜,決定給「老太太」做個水晶模型放在床頭。



小黃


做這行的,沒幾個不養寵物的,大多數都是主人拋棄的,大家和這些小毛孩朝夕相處,覺得可憐,便領養回去了,雖然公司明令禁止在宿舍養寵物,但大家還是養,偶爾有不聽話的毛孩子尿濕了別人的床鋪,也沒人投訴,因為大家都清楚,自己不養,就真的沒人養了。


被拋棄在醫院門口的五只小貓


大家選擇這行的原因不一而足,但更多的是因為愛。


在智聯招聘與美團點評共同發布的《2018新職業人群工作生活現狀調研報告》中指出,截止到 2018 年,薪資收入前三名的新職業是寵物醫生、健身教練和調酒師。


「我們很高興獲此殊榮,但寵物醫生的收入真的不高,論工資,我被同齡人甩出八條街,每天最大的快樂是擼貓擼狗。」許醫生說,她和別人合租在一個兩居室里,每月的工資除開房租水電,剛夠自己和兩貓一狗吃喝。其他的同事大多住在公司提供的員工宿舍里,一個房間可以放下三四個上下床,七八個人擠在一起,只留下一條窄窄的過道。


「哇,好漂亮的英短,多大了?」她的眼睛放光,像看到什么寶貝一樣興奮地從主人手中接過一只丁香色的、準備打疫苗的小英短,一邊摟在懷里輕輕撫摸,一邊連呼可愛,順手拿濕巾擦去小貓眼睛下的分泌物,主人愉悅地分享小貓的趣事,小小的診室里時不時傳出歡快的笑聲,陽光和她的笑容融為一體,灑在她閃動的睫毛上,搖曳著金色的光。 


本文圖片均由許醫生提供。
作者:福華三大壯
責編:joy


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<![CDATA[中國醫藥工業百強榜揭曉: 這家藥企